学科简介更多>>
第四军医大学唐都医院呼吸内科是以医疗、教学、科研为主体任务的综合性科室,是国家首批硕士学位授予学科,博硕士学位授权点,陕西省优势医疗学科,全军呼吸内科专科中心,全军和陕西省支气管镜新技术和呼吸机临床使用培
预约、咨询电话
咨询电话:029-84777725
传 真:029-84777425
您所在的位置: » 内容
呼吸科护理记录中的常见缺陷分析及对策
作者: 发表日期:2013-11-27

  护理记录是临床护理工作的重要组成部分,《医疗事故处理条例》第十条明确规定:患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等,将护理记录确定为客观资料,即可作为护患双方的举证依据,在法规中第一次明确了护理记录是病历的重要组成部分,所以我们更应注意护理记录的科学性、真实性和准确性。笔者对我院2006年全院住院病历的护理记录进行了检查,对所发现的缺陷进行了分析,以寻求改进的对策。

  存在问题

  一、护理记录中用词模糊,主观性语言多对护理文件书写规范中要“客观、具体、量化”理解不透彻,所观察到的症状、体征不是客观的记录,而是以主观判断的形式记录。如监测生命体征的病人记录为:“生命体征平稳或正常、睡眠尚可、一般情况可”等;咯血病人记录为“咯血几口”等。

  二、护理记录内容简单、重点不突出,不能体现病人的疾病特点。如严重肺部感染的病人记录的是精神、睡眠、饮食等,却没有记录呼吸频率、节律、痰量、痰的性状等。

  三、遗漏记录纤支镜检查、胸腔穿刺等特殊检查治疗没有按规定记录, 病情变化予以处理后没有记录,高热病人物理降温后体温变化没有及时记录。

  四、缺乏完整性和连续性如病人入院时有皮肤破损,首次护理记录中详细记录了破损处的情况,实施了护理措施,之后一直没有评估及相关记录;再如前一班护理记录中患者发热也采取了措施,而在下一班记录时并未交待体温情况。

  五、医护记录不符病人入院医嘱持续低流量吸氧,到病房查看病人并不在吸氧,问护士原因是病人拒绝吸氧,而护理记录上未作任何记录说明原因。假如病人病情加重或死亡引起医疗纠纷,指出医嘱给氧护士未执行,我们就拿不出举证的依据。

  六、出院指导不全面病人所患疾病特别是哮喘、咯血、气胸、慢性阻塞性肺气肿的病人出院后该怎样进行自我护理、复查的时间、服用出院带药的方法及注意事项等指导不全面,不具体。健康教育内容记录很少,记录内容公式化,千遍一律,如注意休息,加强营养等,没有针对疾病进行健康教育。

  七、语法错误,语句不顺,关键数字、词语有涂改现象。

  八、楣栏项目、页码填写错误或漏填。原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄,传统的护理习惯致护士自我保护意识不强,工作中只注重做,不注重书写,因此,护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确,如患者入院时即存在褥疮,如果护理人员在入院评估中未发现, 则评估不准确,上述情况会为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患,在实施举证倒置的程序中,导致院方证据不足;加之护理人员缺编,工作繁重,护理记录是一项细致而负责的技术工作,一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化, 但目前我们医院与大部分医院一样护士缺编严重,不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作,护士既要完成日常工作又要书写护理记录,一份护理记录有数个护士共同完成,缺乏连续性和完整性的状况经常发生;护士书写护理记录的基本功不够,责任心不强;从管理上找原因,加强对护理病历质控力度不够,组织学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的效果不理想。

  对策一、加强法律意识教育分析发生护理记录缺陷的相关因素,组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规,规范护士行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程,培养护士的法律意识和自我保护意识,维护护患双方合法权益。

  二、规范护理记录,护理部根据呼吸科专科特点,制定了书写护理病历的标准和要求,体现专科护理特点,使护理记录在内容、格式要求和管理上适应举证倒置的新形势,避免因护理记录缺陷引起医疗纠纷,使护士认识到医疗纠纷重在防范, 从而提高护理记录的质量。

  三、加强质控 1、健全三级护理责任制,加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任,负责住院病历的检查、修改、被充并签字。 2、健全医院护理质控网络,实行护理部和各科室的二级质控,护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核,并将书写质量评分与月质量考核挂钩,对护理病历书写质量进行监控管理,不断提高护理病历书写质量。

  四、加强护士专业能力培养护理记录需要有丰富的业务理论知识指导,护士不仅要有医学方面知识,而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中,不仅能客观地反映出患者的实际情况,同时也能反映出护士理论水平和专业能力,因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训, 使护士熟练掌握本专业的技能操作,不断更新知识,更新观念,提高护士综合素质。

  五、加强医护沟通。护士长要注意协调医护关系,加强团队精神教育,让医护人员明白医与护既是一个互相协作的集体,也是一个整体,互为荣辱。医护之间的利益目标是一致的,服务对象是共同的,服务效果一定是统一的,不能也不可能有差异。我们要加强医护之间的沟通,取得一致意见,避免出现护理记录与医疗记录不统一或相矛盾的现象。

  六、加强职业道德教育,严格执行各项规章制度。加强工作责任心教育,要求护理人员端正工作态度,培养严谨的工作作风。本着以病人为中心的思想,严格执行各项规章制度和各项护理操作规程。

  七、加强专业知识的培训学习。加强在职护士专业知识的培训和再教育,培养护士理论联系实际的能力,使护士不但有良好医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能,而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力。鼓励自学,病区、护理部结合实际组织业务培训,使之更有效地提高护理记录的书写质量。

权所有:第四军医大学唐都医院呼吸内科
咨询电话:029-84777725 传真:029-84777425 地址:陕西省西安市灞桥区新寺路1号