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第四军医大学唐都医院呼吸内科是以医疗、教学、科研为主体任务的综合性科室,是国家首批硕士学位授予学科,博硕士学位授权点,陕西省优势医疗学科,全军呼吸内科专科中心,全军和陕西省支气管镜新技术和呼吸机临床使用培
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医师应多视角衡量治疗之“度”
作者: 发表日期:2013-11-22

  治疗必须有度。“度”就是程度或限度,既不能不足,也不能过度。治疗的“度”是通过目标或指标来控制的。但指标值不一定是正常值,且同一种病的指标值、多个指标的权重并不一定相同,因此,我们应当从不同层面衡量治疗“度”的指标。

  因疾病而异

  治疗不同疾病衡量“度”的指标是不同的,如高血压病衡量血压,糖尿病是血糖,血脂紊乱是血清脂蛋白,呼吸衰竭是血气分析。同为呼吸衰竭,弥漫型间质性肺病引起的呼衰主要考核氧分压,而慢性阻塞性肺病引起的除了氧分压还有二氧化碳分压和pH。可见衡量“度”的指标可以不止一个,本文以主要指标为例阐述。

  因病情而异

  同一种疾病若病情不同,衡量治疗“度”的指标或靶值也不同。以高血压为例:一般高血压患者血压目标<140/90 mmHg;而合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏病患者的血压目标则为<130/80 mmHg,若尿蛋白>1g/天,血压目标还应进一步降为<125/75 mmHg。对病程长的老年糖尿病、冠状动脉严重狭窄的冠心病、终末期肾脏病、双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为<140/90 mmHg。

  又如糖化血红蛋白(HbA1C)是血糖控制的最基本目标,多数非妊娠成人患者的目标值确定为HbA1C<7.0%。但这一目标对以下人群不需十分严格:严重低血糖史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病,以及虽然经过糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、应用包括胰岛素在内的多种降糖药物仍不能达标的糖尿病病程较长的患者。

  因治疗方法而异

  如用血管活性药抗休克要考核血压和尿量,血液透析要复查血清肌酐尿素氮、血清电解质和血pH。补充钠盐要测定血清钠,纠正酸碱失衡要观察动脉血气。

  因患者而异

  糖尿病诊治指南推荐的降糖目标为HbA1C<7.0%、餐前血糖3.9~7.2 mmol/L、餐后血糖<10.0 mmol/L,主要适用于普通成年且无并发症的2型糖尿病患者。而不同人群如儿童和青少年、孕妇、老年人等血糖控制目标与一般人有所不同。

  例如儿童糖尿病患者的血糖水平较难接近正常,儿童机体反馈调节机制不完善,缺乏对血糖症状的认知能力与反应,这使得他们发生低血糖及其后遗症的风险增加,同时过于追求血糖达标还可能因营养摄入不足影响孩子的生长发育。因此,可适当放宽儿童糖尿病患者的血糖控制目标,将1型糖尿病血糖控制在餐前5~10 mmol/L,睡前5~11.1 mmol/L,HbA1C<8.5% 即可。2型糖尿病血糖控制目标餐前<7 mmol/L,HbA1C<7% 即可。

  因疗程而异

  治疗过程的不同阶段,“度”可能是不同的。如纠正低血钠症不能一步到位,这样会使病情加重,而必须逐渐上升到正常。呼吸衰竭治疗第一步是使氧分压升到安全水平(>60 mmHg)和pH>7.35, PaCO2可以待病情好转渐渐恢复。

  又如高血压急症降压目标是通过静脉输注降压药,1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,在以后的2~6 h 内血压降至约160/100~110 mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定,在以后24~48h 逐步降低血压达到正常水平。当然主动脉夹层应将SBP 迅速降至100 mmHg 左右(如能耐受)。

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