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第四军医大学唐都医院呼吸内科是以医疗、教学、科研为主体任务的综合性科室,是国家首批硕士学位授予学科,博硕士学位授权点,陕西省优势医疗学科,全军呼吸内科专科中心,全军和陕西省支气管镜新技术和呼吸机临床使用培
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研究概况
作者: 发表日期:2013/11/19 14:36:09

  一、国外呼吸内科学科发展简史和现状

  呼吸内科是一门论述人体呼吸系统以及与其相关系统疾病发病机制、诊断、治疗与预防的临床科学。19世纪初,随着科学技术发展,医学逐步分为基础医学、临床医学和预防医学三个领域。临床医学按医疗服务的对象、疾病的特性、治疗的手段等划分为内科学、外科学、妇产科学、儿科学、皮肤科学、眼科学等学科。20世纪以来,随着科学技术、基础医学的飞跃发展,内科学进一步发展分化为众多专业的临床大学科,由此,呼吸内科学从内科学中分离出来,形成了独立的临床学科。呼吸内科的发展也十分惊人,现举以下三种治疗器械和方法进行说明。

  (—)氧气疗法及人工机械通气的发明和应用,对于呼吸衰竭的治疗是一大突破。

  1774年Joseph Pristley发现O2的存在,1775年O2正式命名。1864年Alfred、Jones利用负压原理,发明第一部全身性铁肺,使奠定了以后其它学者合并电子与负压结合而形成的负压呼吸器的基础,并逐渐发展出近20年来愈来愈先进的人工通气机。1895年Karlvon Linder自液态空气中分离出大量氧气和氮气,使得氧气来源充足,但此时氧气对人体的作用尚未被清楚了解,直到1920年John Barcroft将缺氧状态详加分辩,且临床使用氧气治疗亦得到明显疗效。另外二次世界大战结束,氧疗在全美国各家医院广泛被应用,治疗了许多因缺氧而濒临死亡的患者。自此,不断有许多专家学者致力于通气治疗与氧气结合,寻找更有效的方法应用于临床。1947年提出了正压呼吸原理,1967年美国发明了第一部正压呼吸器MAl。此后人工呼吸器不断发展改革,直到近10年人工机械通气技术已逐渐发展成熟,氧疗和人工机械通气成为危重呼吸衰竭病人救治不可缺少的抢救措施。

  (二)血气分析仪的发明和临床应用使各种危重疾病的救治提高到了一个更高水平。60年代初,血气分析在美国问世,70年代初迅速推广应用到全世界各国的大、中型医院,目前已装备到了小型医院和诊疗所。血气分析明确展现了危重患者缺氧状态和酸碱失衡状态,利用血气分析把呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。把酸碱失衡分为单纯型、混合型和三重型。为临床救治,尤其是为氧疗和机械通气治疗提供了明确的依据和安全保障,使危重病人的救治水平明显提高。

  (三)支气管镜的问世和发展,对于呼吸系疾病的诊断和治疗发挥了作用,早在1897年Killian应用支气管镜成功取出左主支气管异物,1904年Jakson将金属硬直支气管镜应用于临床。但硬质支气管镜可视范围小,被检查者较为痛苦,使临床应用受到限制,目前仅用于钳取支气管异物和缓解急性喉阻塞或气管受压。1964年日本池田茂研制的光导纤维支气管镜,也称可曲性纤维光束支气管镜正式应用于临床,是内镜发展史上的一次革命。与硬质支气管镜相比,具有以下优点:①可视范围大、纤细柔软,并可以弯曲,可进入全部段支气管、74%亚段支气管及38%的亚亚段支气管,目前发展的超细支气管镜可进入到6-8级细支气管;②亮度大、视野清晰,可看清微小病变,并可将图像显示于电视屏上;③操作技术简单、安全,容易掌握;④病人易接受,近年来,又相继出现了电子支气管镜,其主要特点是高图象质量,使细微结构明亮真实再现,同时结合诊断又出现了荧光支气管镜和超声支气管镜。

  支气管镜新技术的不断发展,不但用于诊断疾病,同时已广泛地应用于临床治疗。目前可用于诊断方面为:①不明原因咯血、声音嘶哑;②不明原因的慢性咳嗽;③不明原因的局限性哮鸣音;④X线或胸部CT有异常者;⑤肺癌术后;⑥胸部外伤、疑有气管损伤者;⑦疑有食管、气管瘘者;⑧纤支镜引导下行选择性气管造影等,主要用于肺癌、肺部良性病变以及结核等疑难疾病诊断。治疗方面可用于:①引导气管插管;②钳取气管或支气管异物;③镜下止血;④镜下放置气管—支气管支架;⑤镜下微波、激光、电刀、氩气刀、冷冻治疗气管内良、恶性肿瘤等;⑥支气管镜下高压球囊扩张治疗气管狭窄;⑦支气管镜下支气管、肺泡灌洗术。总之,支气管镜在肺部疾病诊断和治疗方面承担着十分重要的作用,是必不可少的诊断治疗工具。

  二、国内呼吸内科学科发展简史和现状

  国内呼吸内科学科的发展基本上同世界先进水平相似,目前国外的所有新技术都已在国内迅速发展和成熟,比如,胸部影像学检查技术,支气管镜诊断治疗技术、人工机械通气技术以及国外新药几乎同时都在国内使用。而且国内病人多,临床经验往往较国外多。我国呼吸内科在国际学术界有一定地位。我国呼吸内科在国内较有影响的学科主要有暨南大学、华中科技大学、复旦大学、中国医科大学、第三军医大学、首都医科大学、北京大学呼吸内科中心或呼吸病研究所。

  近年来,随着医学科学技术的迅猛发展,新理论、新技术、新方法不断在临床实践中得到广泛推广与应用。其主要最新进展有以下几年方面:

  (一)肺细胞学检查

  肺细胞学检查是肺癌早期诊断的重要方法,自从1944年V Vandall有关肺癌痰的肿瘤细胞学研究问世以来,肺癌的细胞学诊断准确率有了极大的提高,主要检查方法:①痰脱落细胞学检查;②支气管刷片痰细胞学检查;③支气管镜下灌洗细胞学检查;④支气管镜下活检并刷片检查;⑤经支气管镜下针吸活检细胞学检查;⑥经B超、X线或CT定位针吸活检细胞学检查,以上方法的相互结合,可提高肺癌诊断率达80%~90%。

  (二)呼吸系疾病原学检查

  引起呼吸系统感染的病原谱甚广,包括细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、支原体等微生物以及少见的原虫、吸虫、绦虫、等寄生虫多种。病原学快速准确诊断一直是临床上难以解决的问题,目前,除过以往的痰常规和培养检查以外,不断发展一些新技术,主要是下呼吸道直接采样技术不断更新,主要有①经气管吸引;②经胸壁穿刺肺吸引术;③经纤维支气管镜或人工气道吸引;④防治污染样本毛刷采样;⑤支气管肺泡灌洗,以上方法的联合应用,明显提高了病原体的诊断阳性率。

  (三)呼吸系统疾病的影像学检查与诊断

  呼吸系统疾病诊断中,影像学检查是至关重要的,正确使用影像学检查技术,对于正确诊断和合理制定治疗方案是十分重要的,近些年来,由于介入放射学的开展和核医学的临床应用使影像学检查的内容更加深入,进一步帮助了呼吸系统疾病的诊断和治疗。近年来主要有以下发展①胸部高千伏摄影;②气管、支气管体层摄入;③胸部计算机X线摄影;④胸部CT检查技术和高分辩率CT扫描;⑤胸部螺旋CT;⑥气管、支气管树螺旋CT成像;⑦CT仿真内镜成像技术;⑧超高速CT;⑨磁共振成像;⑩X线或CT引导经皮肺穿刺活检和经支气管镜肺活检术;⑾血管性介入治疗,即支气管动脉造影、支气管动脉栓塞和支气管动脉灌注;⑿肺部的核医学检查,尤其是PET检查是最新的检查方法。

  (四)支气管镜在临床诊断和治疗中的应用

  支气管镜检查是呼吸内科重要的诊断和技术,目前国内和国际的检查方法基本相同,仅在荧光支气管镜和超声支气管在国内应用较少,主要是因为价格昂贵,国内仅有几家医院开始使用,目前经验不多,而其它检查和治疗(前已述及)在国际应属领先地位。

  目前呼吸内科新技术不断涌现,过去一些不能治疗的疾病也逐渐得到治疗,目前能得到完全治愈的疾病:①呼吸系统各类感染性疾病如气管、支气管炎,各类肺炎;②肺结核;③肺脓肿脓胸、支气管扩张并感染(可结合手术);④气管、肺良性肿瘤;⑤结节病;⑥胸膜炎;⑦气胸等。另外有一些疾病可得到有效控制如①哮喘;②慢性阻塞性肺疾病;③支气管扩张;④部分恶性肿瘤;⑤肺间质纤维化和部分肉芽肿疾病;⑥肺部过敏性肺炎,放射性肺炎等。

  三、目前技术的局限性和不足

  虽然呼吸内科诊疗技术在不断发展,但仍存在着相当部分疾病得不到有效控制、无法根除和尚无有效治疗方法的疾病,如①中、晚期现癌;②重度放射性肺炎;③特发性广泛性肺纤维化;④严重急性呼吸综合征;⑤顽固性支气管哮喘;⑥晚期肺心病;⑦原发性肺动脉高压;⑧胸膜间皮瘤;⑨呼吸道淀粉样变;⑩肺泡蛋白沉积症;⑾特发性肺含铁血黄素沉着症;⑿ 肺囊性纤维化等一系列疾病。

  目前逐待突破的技术是肺移植,国内相当一部分疾病无好的治疗方法,唯一可进行的是肺移植;而目前国际、国内肺移植手术均不完善,无明显的效果,应当进一步开展广泛深入的研究,更有可能的是进行动物肺给人移植的研究,将会是人类解决无法治疗肺部疾病的根本方法。

  四、本单位学科技术基本情况及发展展望

  (一)本单位学科技术基本情况

  1.人才结构合理,形成先进的学术梯队

  我科人才力量雄厚,现有主系列15人,老中青三结合,平均年龄37.7岁。以博士、硕士为骨干力量,其中正高职称2名、副高职称4人,中初级职务9人,硕士研究生导师2人。近5年来,在国内源期刊发表论文115篇,出版专著(主编、副主编及参编)8部。学科带头人金发光教授现任呼吸内科主任、硕士研究生导师、从事呼吸内科临床、教学和科研工作20余年,爱岗敬业、刻苦钻研,勤奋工作,具有丰富的理论知识和临床实践经验,已在本专业领域取得较为突出成绩。是国内较早开展呼吸内科微创治疗者之一,在纤支镜介入开展了微波、激光、电刀、氩气刀、钬激光及冷冻等治疗良、恶性肿瘤,高压球囊扩张治疗良性支气管狭窄、支气管、肺灌洗治疗肺蛋白沉积症等一系列新技术,为我国呼吸病微创治疗技术的推广和发展做出了突出贡献。在国内首先开展了呼吸衰竭酸碱失衡时脑脊液酸碱调节的基础和临床应用研究,率先提出了小潮气量和允许性高碳酸血症通气模式救治危重呼吸衰竭的新理论,并推导出通过动脉血气分析计算脑脊液酸碱值的回归方程,为临床救治危重呼吸衰竭提供了新的有效方法。使危重呼吸衰竭病死率由35%左右下降到5%左右。金发光教授先后获军队医疗成果一等奖2项、军队科技进步二等奖2项、国家科技进步三等奖1项和陕西省科技二等奖1项。目前承担军队“十五”重点课题分题1项、陕西省课题3项、第四军医大学创新工程课题1项。兼任全军呼吸内科专业委员会副主任委员、陕西省结核呼吸学会主任委员、中华医学会和中国医师协会呼吸分会委员、中国医师协会呼吸内镜委员会委员、中国康复医学会陕西省呼吸分会副主任委员,西安内科学、结核呼吸分会副主任委员等职务,是《中国临床康复》、《中国科学人》、《中国医疗》、《中华国际感染控制杂志》、《第四军医大学学报》、《中华肺部疾病杂志》、《解放军医学杂志》等杂志编委或审稿人。金发光教授有能力领导本学科向纵深发展。

  2.医疗设备先进而有特色

  近5年来我科设备由原来的10多万元迅猛发展到2008年的1200万元左右,其中有①能开展呼吸病微创治疗的电子支气管镜、内科电子胸腔镜和各种型号的纤维支气管镜共6台、以及微波治疗仪、高频电刀治疗仪、钬激光、氩气刀、冷冻机等先进设备;②结合呼吸重症监护中心配置了先进的美国NPB、伟康、法国豪期共11台呼吸机和美国惠普、GE多功能监护仪20台;③结合肺癌早期诊断和内科综合治疗,配置了BF3C40型超细支气管镜和弹性穿性系统;④结合变态反应研究配置了最先进的美国光化学反应法的变态反应检测仪及肺功能诊断仪。目前这些设备均广泛应用临床诊断和治疗,取得了满意的效果。

  3.医疗技术特色突出

  近5年来,呼吸内科由一弱势科室一跃成为校、院先进科室,连续8年被评为校先进集体,2002年荣立集体三等功,2006年被评为学校和总后先进党支部,2007年被评为陕西省优势医疗专科。医疗收入由原来720万元增长到2007年的2150万元。其原因主要是我科医疗发展形成了明显特色和优势。

  ①肺癌早期诊断和内科综合治疗,围绕本特色我们相继开展了X线或CT引导超细支气管镜对肺外周小结节病灶的活检诊断、B超引导经皮肺弹性穿刺活检以及纤维支气管镜代替胸腔和纵隔镜活检术等先进方法,使肺癌早期诊断阳性率高达94%,居国内领先水平。

  ②呼吸系统疾病微创治疗,围绕本特色我们开展了纤支镜介入术下进行的微波并局部放、化疗术、高频电刀镜下切除术、钬激光镜下超高温毁损术、冷冻治疗术、支气管镜下支架置入术、支气管、肺泡灌洗术、支气管镜下高压球囊扩张术以及肺癌局部置管并持续化疗、胸腔、心包置管持续引流和化疗术等,使晚期肺癌患者获得了希望和新生,明显提高了晚期肺癌的生活质量和延长了生存期。

  ③呼吸重症监护中心和危重呼吸衰竭的救治,围绕本特色我们相继开展了持续麻醉并机械通气治疗重症哮喘、肺性脑病、致死性呼吸衰竭以及小潮气量并允许性高碳酸血症通气模式治疗重症呼吸衰竭共580余例,使重症呼吸衰竭病死率由原先的35%下降到5%,居国内领先水平。

  4. 目前本学科建设中存在的不足:

  ①国际交流需要进一步拓展,特别是国际交流合作研究深度有待进一步加强。

  ②与国内外呼吸内科先进学科比较,研究支撑条件相对不足,特别是基础研究技术平台有待改进,尽最快速度增加博士生培养点。

  ③结合临床的基础研究有待进一步深入。

  (二)学科发展展望及技术发展策略

  1. 扩大学科规模、突出医疗特色

  经医院批准在今后二年内成立第四军医大学“肺科医院”,床位设置由40张扩大到120张,成立四个病区,一是肺癌病区、二是普通肺病区、三是呼吸病微创治疗中心、四是呼吸重症监护中心。进一步扩大门诊量和收容量,大幅度增加医疗收入,预计门诊是由现在的每年12000人次增加到60000人次,收容由现在的每年2200人次增加到5000人次,收入由现在的每年2200万元增加到5000万元。建立四个特色医疗中心;①肺癌早期诊断及微创治疗中心;②危重呼吸衰竭救治中心;③变态反应研究中心;④支气管镜检诊疗和培训中心。

  2. 加强人才建设,促进学科发展

  我们要进一步提高学科人才队伍的整体素质,培养出高素质高水平的跨世纪学术带头人,争取在5年内,主系列人员60%拥有博士学位,中级职称以上人员全部经过外语培训和计算机培训,形成一支学历、职称、年龄结构合理的人才梯队。引进1-2名生物专业、研究生毕业人才,加强实验室建设。加强初年资住院医生的培养和训练,作到高度重视、严格要求、政策倾斜、制度落实、计划培训、系统管理、量化考核,为“中心”的发展积蓄力量。在人才培养方面,我们要做到①要以人为本,爱才如命,惜才如命,惜才如金;②要量才用人,把人才的合理使用放在突出位置上;③要用好竞争的杠杆,千方百计挖掘人才的潜能;④要使用和培养并举,加强对人才和知识输入和能力培养;⑤要关心体贴,厚爱人才,创造拴心留人的温馨环境。

  3. 强化科研工作 增强科研实力

  以本科实验为立足,以我院中心实验室为依托,以我校相关临床和基础教研为后盾,坚持结合临床实践搞科研的研究模式,坚持科研和开发相结合的科研道路。积极申报各种类型课题,多途径、多渠道、多方式获取科研经费(国家、军队、省、市、企业)。系统规划和组织研究生课题,争取5年内获得国家和军队科技、医疗成果奖2-3次。在SCI收录国际期刊上发表论文10篇以上,在国内源期刊杂志发表论文50篇以上,编写专著2-3部。我们将进一步坚持以往研究方面,亦进一步跟踪学科发展前沿,计划开展的主要科研课题:

  ①战创伤急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的基础与临床救治研究

  ②高原脑病、高原肺水肿的基础与临床救治研究

  ③慢性肺动脉高压发病机理及防治研究

  ④肺癌早期诊断及内科综合治疗研究

  ⑤呼吸病介入微创治疗的基础与临床研究

  (三)本学科技术的军事学特征

  本学科基础研究与临床应用,临床医学与军事医学紧密结合,目前我们的军事学特征主要有以下两个方面:

  1. 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发病机理及防治研究,创建了模拟战、创伤和严重感染并发ARDS的动物模型,完善ARDS发病机理,筛选了一批ARDS治疗的有效药物,其中最主要的是①建立的二次打击急性肺损伤模型和海水淹溺致急性肺损伤动物模型更贴近于临床和部队实战需要,为ALI/ARDS发病机制和防治的研究建立了良好平台;②多环节揭示ALI/ARDS发病机制,完善了ARDS发病机制理论;③提出了ALI/ARDS早期诊断和救治策略应用于临床,提高了ALI/ARDS早期诊断和综合救治水平。

  2. 高原脑病、高原肺水肿的发病机理及防治研究

  高原脑病和高原肺水肿是高原病致死的主要原因,我军有守卫边疆的任务,尤其是当前在加快西部大开发的建设过程中,我军进入高原的人数日渐增多,而高原病却严重威胁着我军指战员的生命和健康。因此深入研究高原脑病和高原肺水肿的发生机制和防治方法有着重要的学术价值和实用价值。近10余年来,我们着重从CSF酸碱失衡角度出发,利用模拟不同海拔梯度犬高原脑病和肺水肿的动物模型,同步动态监测动脉血和脑脊液酸碱参数和CSF酸碱失衡类型,并进一步观察其各种离子变化,揭示CSF酸碱失衡在高原脑病发生中的作用及机制,提出了吸入CO2和O2混合气体防治高原脑病的新方法,为高原脑病和高原肺水肿的防治开辟了新的有效途径。

  综上所述,我科目前属于加强“自我发展,形成优势”的学科,是全军呼吸内科专科中心,陕西省优势医疗学科,唐都医院重点学科,这更需要我们增强自我发展意识,在高科技激烈竞争形势下,不断创新,不断开拓,超越自我。

权所有:第四军医大学唐都医院呼吸内科
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