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肺血管疾病的研究进展
作者: 发表日期:2013-11-25

  肺血管疾病是一类严重威胁人类身心健康且并非罕见的疾病,其发病机制和治疗可涉及心脏科、呼吸科、风湿免疫科、血液科、儿科及胸心外科等多个学科,这也提示了肺血管疾病的专业复杂性。肺动脉高压(PAH)是最常见的一种肺血管性疾病,PAH的治疗亦成为ATS 2007年会的热点之一。

  PAH流行病学研究

  Humbert等报告了法国PAH网络启动的一项随访3年的前瞻性调查研究结果。在2002年10月至2003年10月期间,该研究在法国17所大学的附属医院纳入确诊PAH成年患者674例,其中特发性、家族性、食欲抑制、结缔组织病、先天性心脏病、门脉性高压和人类免疫缺陷病毒(HIV)相关性PAH分别占39.2%、3.9%、9.5%、15.3%、11.3%、10.4%和6.2%,且75%患者纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级。患者的6分钟步行距离(6-MWD)、平均肺动脉压(PAP)、心脏指数(CI)、肺血管阻力(PVR)分别为(329±109)m、(55±15)mmHg、(2.5±0.8)L/min·m-2和(20.5±10.2)mmHg/(L·min)。

  研究结果显示,预计法国PAH的人群患病率和发病率至少分别为15.0例/10万和2.4例/10万,1年生存率约88%,且PAH患者被诊断时多已经发展至晚期,常合并严重的心功能和血流动力学损害。

  PAH治疗进展

  伊洛前列素和波生坦联合治疗

  在过去10年中,PAH的治疗取得了巨大进步,目前广泛应用于PAH治疗的药物有三类,即前列腺素类(依前列醇、伊洛前列素)、内皮素受体拮抗剂(波生坦)以及磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)。McLaughlin等的一项伊洛前列素和波生坦联合治疗PAH的前瞻性研究,评价了口服波生坦同时吸入伊洛前列素联合治疗PAH住院患者的安全性和有效性。

  该研究为一项多中心随机双盲试验,共纳入67例PAH患者,其中特发性PAH(IPAH)患者占55%,继发性PAH患者占45%。94%患者的NYHA心功能分级达Ⅲ级,6-MWD平均基线值为335 m。患者口服固定单剂量波生坦同时吸入伊洛前列素5 μg或安慰剂,治疗12周。

  研究结果显示,联合用药耐受良好,用药12周时,联合伊洛前列素治疗者的6-MWD平均增加了30 m,而安慰剂组增加了4 m,平均差值为26 m。伊洛前列素组和安慰剂组的NYHA分级改善1级者分别占34%和6%,且前者推迟了到达临床恶化程度的时间。与安慰剂组比较,伊洛前列素组的平均PAP和PVR均显著改善。该研究提示,运动耐量减小的PAH患者接受波生坦联合吸入伊洛前列素是安全有效的。

  体力活动和呼吸训练辅助治疗

  Mereles等认为,现已有大量的药物治疗研究,但生活方式改变对PAH的影响却知之甚少。 通常,体力活动或锻炼被认为可能会对PAH发生和发展产生负面影响。Mereles等进行了评估重症PAH患者体力锻炼和呼吸训练效果的首项前瞻性随机研究。该研究纳入PAH患者30例,均为规律药物治疗患者,其中,慢性栓塞性PAH 7例[平均PAP为(50±15)mmHg]。

  研究者将患者随机分为对照组和早期锻炼组,药物治疗持续不变。研究至第15周时,锻炼组患者的6-MWD平均增加了111 m,比对照组显著改善(P<0.001)。锻炼组患者的静息时收缩期PAP无显著变化。研究结果显示,体力锻炼和呼吸训练可提高生活质量评分,同时改善最大氧耗量、无氧阈时的氧耗量及运动耐量,并且患者耐受良好,因此体力锻炼和呼吸训练可作为重症PAH患者药物治疗外的有效辅助手段。

  HIV感染相关性PAH

  Marecki等认为HIV感染相关性PAH(HIV-PAH)是一种罕见但易于识别的PAH。据估计,HIV-PAH在HIV感染者中的患病率(0.5例/1000人)远远高于普通人群(20例/10万人),其发生机制尚不清楚,可能与HIV蛋白的间接作用和(或)联合免疫功能失调有关。

  在HIV表达的蛋白质中,Nef蛋白是重要的一员,它可引起内皮细胞功能障碍、凋亡,继而导致内皮细胞分化增殖,肺血管重构性丛状损害,最终发生HIV-PAH。在灵长类动物模型中,Marecki等发现猴免疫缺陷病毒(SIV)感染的恒河猴携带了功能性Nef蛋白,而不含Nef蛋白的恒河猴未发生PAH。此外,与IPAH不同,HIV诱导的PAH患者的肺丛状损害区内皮细胞中Nef蛋白大量聚积,因此认为Nef蛋白在严重肺动脉疾病的发生发展过程中起着关键作用。

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