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第四军医大学唐都医院呼吸内科是以医疗、教学、科研为主体任务的综合性科室,是国家首批硕士学位授予学科,博硕士学位授权点,陕西省优势医疗学科,全军呼吸内科专科中心,全军和陕西省支气管镜新技术和呼吸机临床使用培
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介入肺脏病学及其用于呼吸系统疾病诊治临床现状
作者: 发表日期:2013-11-25

  1介入肺脏病学(interventionalpulmonology)的概 念

  介入肺脏病学是“一门涉及呼吸系统疾病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术”。其诊治范围侧重于复杂气道病变的处理;良、恶性病变所致的中央气道的阻塞;胸膜疾病和肺血管性病变等的诊断和治疗。涉及的技术主要包括硬质支气管镜检术、经支气管针吸活检术(transhbronchialneedleaspiration,TBNA)、自荧光支气管镜检术、支气管腔内超声(endobronchialultrasound,EBUS)、经皮针吸肺活检术、支气管镜介导下的激光、高频电灼、氩等离子体凝固(argonplasmacoagulation,APC)、冷冻、气道内支架植入、支气管内近距离后装放疗、光动力治疗、经皮扩张气管造口术(percutaneousdilationaltracheotomy)、经气管氧气导管置入术、内科胸腔镜 以及影像引导的胸腔介入诊疗[1-2]。然而,随着这门学科的不断发展,其诊治范围和相关技术亦在不断地拓展。像近年开展的经支气管肺减容术治疗重度肺气肿、支气管腔内射频消融热成形术治疗支气管哮喘以及经皮胸腔穿刺治疗肺部原发及转移性肿瘤等技术充分显示出该学科的快速成长性[3]。

  2 介入肺脏病学技术的临床应用现状

  2.1诊断 常规支气管镜检及活检技术的临床应用,已使很多传统呼吸系统疾病的诊断难题变得迎刃而解。而一些新技术的发展和应用,更使得呼吸内科医师对相关疾病的诊疗能力得到了进一步的提升。如TBNA技术,它是一项透过气道壁获取气管、支气管旁及纵隔内病变标本的技术。这一技术的应用,使医生可以快速、微创和较少的花费,获得像淋巴瘤、结节病、纵隔淋巴结结核、纵隔脓肿及囊肿等少见疾病的病因诊断。自荧光支气管镜(autofluorescencebronchoscopy,AFB),通过利用正常组织、癌前病变和早期恶性病变部位所反射出的荧光之间的差异,可以发现一些普通白光支气管镜下难以发现的癌前病变和早期原位癌的病灶。相信随着这一技术在临床的应用,将会提高早期肺癌的检出率,尤其是在中央型肺癌的早期诊断方面将发挥重要的作用。支气管腔内超声(endobronchialultrasound,EBUS)技术是通过一个具有放射状扫描功能的微型超声探头,当该探头通过一个充水球囊与气道壁贴合后,即可使气道壁的各层组织结构清晰显像,并且能够准确地区分邻近的肿块,淋巴结和血管等结构。此外,EBUS还能够清楚地显示气道内肿瘤的浸润深度及黏膜下浸润的范围,这对于指导临床医生是选择腔内治疗还是外科手术切除,以及手术切除的范围,都将发挥重要的指导作用。EBUS的另一个重要用途就是实时引导TBNA,研究显示采用这一技术可极大地提高TBNA的诊断敏感性和准确性。新开发的EBUS专用支气管镜是将一个可进行扇形扫描的微型超声探头内置于支气管镜的前端,这样就可在获取周围病灶影像的同时进行实时监视下的 TBNA,许多前瞻性研究显示,EBUS联合TBNA对于纵隔及肺门肿大淋巴结诊断的敏感性、特异性和准确率分别可高达850% ~957%、100%和89% ~ 97%[4]。若联合食管内超声和穿刺,其诊断的可及范围和准确性将优于纵隔镜,且患者只需在中度镇静的情况下即可完成这一操作,这不仅减少了患者的创伤和痛苦,还大大降低了手术的费用,故完全有理由相信,EBUS引导下的TBNA技术将会逐步取代纵隔镜成为肺癌TNM分期的“金标准”。  内科胸腔镜检查也是近年发展和普及较快的一项技术,可通过传统的硬质胸腔镜和新近开发的半硬质胸腔镜(其设计与电子支气管相似)来进行,患者只需在适度镇静状态下即可进行手术,操作者可直视脏壁层胸膜,引流胸腔积液,有针对性的行胸膜活检以及喷洒滑石粉实施胸膜固定。内科胸腔镜已被证明是胸膜疾病诊治的一项安全、有效的方法,在获取胸膜组织标 本,确立病理学诊断方面要远远优于闭式胸膜活检术。     此外,一些新近用于临床的新技术,如电磁导航系统(electromagneticnavigationsystem)将会极大地提高支气管镜对肺外周结节进行活检的准确性和安全性[5];窄谱成像(narrowbandimaging)支气管镜,是通过安装在其中的滤光片使该系统可以发出红、绿、蓝色的窄谱光照射靶组织,从而能够清晰地显示组织的微血管网的分布情况,以了解支气管上皮表面血管的分布特征,帮助我们认识癌变早期的血管变化,获得对癌前病变的诊断。光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,OCT)是另一项全新的技术[6],它可使可弯曲支气管镜具有了病理显微镜的功能,与超声的工作原理相似,OCT通过收集组织的反射信号后将其重建成像,所不同的是OCT收集的是光波的反射信号而不是声波,故其图像更清晰,且具有独特的空间分辨率,OCT图像能够精确地显示支气管上皮、黏膜固有层、腺体以及软骨等组织的显微结构,未来OCT有可能取代支气管黏膜的活检,直接对病变或可疑病变部位的黏膜及黏膜 下层组织进行组织学检查和随访。

  2.2 治疗

  2.2.1 良、恶性气道狭窄的腔内介入治疗 支气管镜下的治疗,其适应证主要集中在中央气道(即气管、主支气管及中间段支气管)阻塞的各种气道病变,其中包括恶性气道疾病(如原发性支气管肺癌、腺样囊性癌和转移性支气管恶性肿瘤)和良性气道疾病(如支气管结核、各种肉芽肿性疾病、人工气道相关的后遗症、复发性多软骨炎、淀粉样变性等)[7]。气道阻塞性疾病的特异性症状,往往要在气道直径狭窄到一定程度(5~8mm)或发生了使已有的气道狭窄加重的事件(如感染、出血或黏液栓塞)时才出现。因此,在病变早期常被临床医生漏诊或误诊。中央气道狭窄的诊断,有赖于完整的病史采集、细致的体格检查、胸部影像学及诊断性支气管镜检查。在确立了中央气道狭窄的诊断以后,即是制定治疗方案,由于气道腔内介入治疗所具有独特优势,已使越来越多的临床无法治疗或原需要外科手术治疗的患者,获得了临床治愈或症状控制。目前治疗中央气道阻塞的方法主要包括:热烧灼法(如激光、微波、高频电刀、氩气刀等)、冷冻、球囊扩__张、支架置入以及专门针对恶性肿瘤的光动力疗法和气道腔内近距离放疗。一般而言,热烧灼法的主要目的是去除增生的肿瘤、肉芽及疤痕组织,以恢复气道的通畅。比较几种方法,激光具有切除效率最高,但设备昂贵且操作的风险也较大;微波设备便宜,操作相对安全,适合于一些基础医院开展,但切除效率低;而高频电刀和氩气刀则具有设备价格适中,治疗效率较高,且相对安全,比较适合我国国情。在去除增生组织的过程中,热烧灼法常需要和机械性(如硬质镜的铲除或钳夹)清除方法相结合。对于良性病变而言,组织清除后多数意味着治愈,而对于恶性病变而言,腔内肿瘤组织的清除仅仅意味着暂时性的阻塞解除,而疗效的维持则需要。后续的光动力治疗或近距离放疗及常规的放、化疗的跟进方能达到。针对于气道的良性瘢痕狭窄,可弯曲支气管镜下腔内高压球囊扩张是一项有效、安全、简便的方法,特别适合于支气管结核性瘢痕狭窄的治疗。气道内支架置入是治疗各种中央气道狭窄的有效方法,对于外压性和气道壁软化所致的气道阻塞,支架置入是首选的治疗方法。目前气道支架主要包括硅酮和金属支架两大类,前者的优点是价格便宜,且易于取出,但支架移位发生率较高,且需在硬质支气管镜下放置;而金属支架放置方便,只需通过可弯曲支气管镜,无论有无X光透视下均可放置,放置后对黏膜的清除功能影响较小,且移位发生率低。对于恶性气道狭窄金属支架具有显著的治疗效果,但在良性气道狭窄由于其可能发生的肉芽增生、支架断裂及支架移除困难等远期并发症,而使其疗效大打折扣。因此,对于良性气道狭窄选择金属支架植入需特别慎重。在原发性气道肿瘤的治疗方面,除了前面所提及的姑息性治疗外,近年研究的热点就是早期中央型支气管肺癌的腔内介入性根治。目前可用于腔内根治的方法包括光动力疗法、腔内近距离放疗、激光、氩气刀及冷冻疗法,其中又以光动力和近距离放疗的报道最多,部分报道的远期疗效已达到外科手术治疗水平,但其在病例的选择及治疗方案的优化等方面,还有待于进一步的多中心,大样本的对照研究来加以完善。

  2.2.2支气管腔内肺减容治疗重度肺气肿 采用单向活瓣封堵支气管腔内肺减容术治疗重度非均质性肺气肿,是近年来逐步完善的一项介入肺脏病学新技术,已有研究显示[8-9],在接受该手术治疗后的患者在生活质量、运动耐力及部分肺功能指标方面,均获得了显著改善,显示出良好的应用前景。随着近年此类临床研究的深入,人们发现同样是一些非均质性的肺气肿患者,在实施了单向活瓣封堵之后,其疗效却大相径庭。深入的分析之后人们发现,在部分接受支气管腔内封堵的患者中存在着肺段或肺叶之间的旁路通气,由于一现象导致了不同患者之间的疗效差异。随着Chartis检测系统的诞生,操作者可以在术前评估过程中将存在旁路通气的患者甄别出来,并加以剔除,这样大大提高了这一治疗方法的临床疗效。与此同时,支气管腔内的硅胶塞封堵肺减容;支气管腔内生物胶灌注肺减容;记忆合金丝缩容肺减容;支气管腔内蒸汽热灼肺减容等方法治疗非均质性肺气肿的临床研究,也都显现出一定的疗效。但由于适合接受这一疗法的患者大都全身情况多比较差。因此,此类手术本身还是具有一定的风险。

  2.2.3支气管热成形术(bronchialthermoplasty)治疗支气管哮喘 支气管镜下射频消融支气管热成形术治疗支气管哮喘,是近年广受关注的介入肺脏病学新领域。该研究是建立在气道平滑肌增生和结构重塑是导致哮喘发生和急性加重的重要因素之上,通过射频消融的方法将增殖和积聚的平滑肌予以削减,以达到缓解和控制哮喘的目的。一项为期2年的随机对照研究显示,BT可以显著降低患者的气道高反应性,改善哮喘症状和PEF,提高生活质量,且具有良好的安全性[10]。201年最新发表的一项多中心、随机、双盲、假性对照临床研究(shamcontrolledclinicaltrial)结果显示,在288例成人哮喘患者中,接受BT治疗组,无论是在哮喘的生活质量评分,还是在哮喘急性加重及急诊就医次数方面均要优于假性对照组。目前,这一治疗方法已经被美国FDA批准被用于临床[11-12]。相信这一方法将会为哮喘患者,尤其是难治性哮喘患者的治疗提供又一可供选择的新方法。

  2.2.4 经皮胸腔穿刺介入治疗胸部原发及转移性肺癌 经皮胸腔穿刺(射频消融、放射性粒子植入、微波及氩氦刀等)介入方法治疗周围型原发性和转移性肺癌的研究结果也是令人鼓舞。此类治疗方法除了能够有效地控制局部晚期的肺部肿瘤组织的生长外,其在减轻肿瘤对周围组织的侵犯和压迫、减少肿瘤负荷等方面都具有显著的疗效。更重要的是,与传统的放化疗相比这类治疗方法的全身毒副反应较轻,患者多具有良好的耐受性,其在一些老年患者当中的优势已经显露无疑。与此同时,其在早期周围型肺癌的根治中所具有的潜力,也在一些单中心的临床研究中得到了验证[13]。相信在传统的肿瘤治疗观念转变为,要将肿瘤视为一种慢性疾病,并提倡“人瘤共存”今天,加上人口老龄化的来临,这一治疗方法必将会作为一种有效的局部治疗方法在未来胸部肿瘤的综合治疗中发挥更大的作用。

  3 展望

  随着现代科学技术的发展,介入肺脏病学也已进入一个快速发展阶段。回顾介入心脏病学的发展历程,我们不难发现,其真正的快速发展是在将冠心病列为其主攻方向以后。因此,介入肺脏病学的发展方向,同样应该是立足像支气管肺癌等这样的常见病和多发病上,通过与基础医学、医学工程技术专家的共同努力,力争获得对疾病的长期控制乃至根治的效果。但要达到这一目标,我们还将面临诸多挑战。首先,在我国目前介入肺脏病学专业人才的培养和训练的教育和资格认证体系,尚不够健全和规范;其次,从事介入肺脏病学的从业人员与基础医学和医学工程技术人员的科研合作和协作,尚有待于进一步加强;第三,与心脏介入诊疗技术相比,介入肺脏病学相关技术操作的收费标准明显偏低,未能将手术操作的风险及所付出的人力因素考虑在内。如此种种的问题,都需要我们介入肺脏病学的从业人员,汇同相关专业的科技人员以及卫生行政部门通过共同的,长期不懈的努力,才能获得较好的解决,只有这样介入肺脏病学才能够步入健康、快速的发展轨道。

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