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阻塞性睡眠呼吸暂停的临床研究进展
作者: 发表日期:2013-11-25

  阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)是最常见的睡眠呼吸紊乱病症,大概有2%到5%的女性,3%到7%的男性患有此综合征。其临床特点是打鼾,夜间呼吸暂停及白天过度嗜睡。绝经后的妇女同男性有同样高的发病率,因此荷尔蒙是男女性发病率差异的原因。一般来说,肥胖是OSAS发病的重要诱因,除此之外包括解剖和(或)颅面畸形等原因导致的上呼吸道狭窄(扁桃体及腺样体肥大,舌根增生等)。OSAS有家族频发性和儿童频发性。儿童OSAS患者通常患有扁桃体及腺样体肥大。相对于成年人来说,儿童OSAS患病率没有性别差异,文献报道后者约占2%。

  1  病理生理学

  由于低呼吸或完全的无呼吸导致口咽及会咽肌肉松弛而产生了睡眠时的上呼吸道狭窄,此结果导致了呼吸气流不足,致使肺通气不足甚至缺失,从而影响气体交换(低血氧症)。同时,呼吸肌正常运动,胸腔内压下降,导致左心室后负荷增加。对于呼吸暂停,身体反应为觉醒,对于成人来说,觉醒是由于空气通过口咽部时使软腭振动进而导致感官刺激的结果,在脑电图中可见大脑皮层的觉醒反应,从而增加口咽部肌肉的活动,缓解上呼吸道阻塞及呼吸暂停。呼吸暂停在某些病例中可持续60s或更长的时间,严重的情况下,可出现每小时80次或更多。由于反复的觉醒,导致睡眠间歇,深度睡眠比例减少,这被定义为睡眠碎片。呼吸暂停出现的频率及维持时间,觉醒的次数,动脉血氧浓度决定了OSAS的临床分级。

  2  OSAS的并发症

  根据睡眠时血流动力学参数的连续记录可以看出,在每个呼吸暂停阶段,出现了心率及血压的显著升高,这个急性的通常可逆的交感神经的激活,反复的低氧血症,导致慢性的心血管系统负荷增加。临床研究和实验证明,在通过应用正压呼吸机对OSAS的治疗后出现了明显的降压效果,即高血压和OSAS有着直接的联系,对于难以治疗的高血压,应把OSAS作为鉴别诊断。由OSAS引起的反复氧化应激反应,系统性炎性反应,内皮组织功能障碍及凝血因子的升高,可使心梗及脑梗的风险增加。因此,OSAS的严重程度可作为心脑血管疾病发病和死亡的预警器[1]。

  3  OSAS的症状

  OSAS的主要症状通常是大声不规则的打鼾及呼吸暂停,后者被认为是该症的特异性诊断,另一个主要症状是白天过度嗜睡,嗜睡的程度与睡眠的破碎化有直接关系,作为白天嗜睡的临床评估,推荐使用爱德华嗜睡尺度,这是目前为止世界上最广泛使用的主观测试。OSAS患者的其他症状还包括,睡眠窒息感,晨起头痛,及注意力不集中,有些患者同时还患有盗汗、夜尿等症状。

  4  呼吸专科检查

  除了睡眠诊断外,呼吸科的基本功能项检查亦是不可缺少的,用以排除夜间发病的呼吸道疾病,例如,慢性梗阻性肺病(COPD)。肺功能及动脉血气分析,OSAS患者并无肺功能下降。肥胖的患者在肺功能测试中多出现受限的肺活量。同肺功能测试一样,OSAS患者的动脉血气分析也没有明显的改变。在严重的肥胖患者或患有慢性肺病(COPD)的患者会出现由于通气不足而引起的血二氧化碳浓度的升高。

  5  耳鼻喉专科检查

  耳鼻喉专科医生能够确定患者是否存在机械性呼吸道梗阻,特别是扁桃体及舌头大小,悬雍垂长度及软腭的张力和鼻腔的解剖。

  6  简易睡眠呼吸监测

  简易睡眠呼吸检测是门诊一种简单常见的检查形式,检查记录呼吸流量,血氧饱和度,呼吸运动,及睡眠中的体位变化。通过监测,测试患者是否入睡及睡眠长度,如果该项检查结果与临床症状不相符,则需要多导睡眠监测。

  7  多导睡眠监测

  多导睡眠监测是睡眠呼吸疾病的黄金标准,尤其是对OSAS的诊断。患者在睡眠实验室进行监测,睡眠期间的一系列生物信号被同步记录。如果检查期间存在超过10s的口鼻气流的完全间断(或至少下降80%)被称为呼吸暂停。呼吸暂停并同时保持胸腹呼吸状态称之为阻塞性呼吸暂停,相对于中枢神经性睡眠呼吸暂停,后者记录不到胸腹呼吸运动。如果呼吸气流减少到50%或更低,并且至少持续10s,血氧浓度降低3%或觉醒,则被定义为低呼吸,同时存在阻塞性和中枢神经性呼吸暂停,被称之为混合呼吸暂停。通过多导睡眠监测的结果可计算出无呼吸-低呼吸的指数,即:平均每小时睡眠所出现的无呼吸-低呼吸的次数(AHI)[2]。美国睡眠医学学会根据AHI将呼吸睡眠暂停分为三级:轻度睡眠呼吸暂停:AHI 5~15次/h;中度睡眠呼吸暂停:AHI 15~30次/h; 重度睡眠呼吸暂停:AHI大于30次/h。

  8  治疗方法

  在决定是否实施治疗及实施什么样的治疗时,必须考虑到睡眠呼吸暂停的严重程度及所并存的心脑血管疾病。OSAS的治疗目标是:尽量在任何睡眠体位和睡眠阶段都能够使得睡眠构架不受到呼吸暂停的影响,并保持正常血氧浓度。六十年代末,首次记录了OSAS的介入治疗法:气管切开术。通过气管切开术,绕开了上呼吸道狭窄的部分,改善了OSAS的症状[3]。如今,在OSAS的治疗中,可采用不同的治疗方案,并尽可能采用微创治疗。

  9  基本治疗

  保证睡眠卫生(避免饮酒及镇静剂,减少吸烟,保持规律的作息时间等),这是OSAS的标准治疗建议。苯二氮卓类镇静催眠药科降低下颏肌肉的活性,酒精可降低口咽肌肉张力,从而延长了呼吸暂停阶段,并推迟觉醒反应。因此,患者要避免以上药物的滥用。

  10  减轻体重

  临床研究表明,体重减少10%可降低OSAS的严重程度25%,但只有极少数的患者可以达到并保持预期减肥的目标,在之后的病情进展中,即使保持正常的体重也可再次发生睡眠呼吸暂停[4]。

  11  药物治疗

  OSAS药物治疗的临床意义不是很大,且药物有特殊的适应症。莫达非尼是一种提高中枢系统警惕的药物,最初被用于过度嗜睡症,最近的研究表明,该药物对患者的白天嗜睡症状有明显疗效,莫达非尼对交感神经皮层有一定的副作用,例如:容易导致交感神经功能异常进而导致循环系统的机能亢进、心悸、憋气、血压升高、消化不良、食欲不振等症状。因此即使在有效的CPAP的治疗下也应限制该药的应用。普罗替林是一种非镇静作用的三环抗抑郁药,对于轻度的OSAS有一定疗效。这种药物的作用基于对REM睡眠的抑制和口咽肌肉活性的提高。频发的抗胆碱能的副作用限制了这种药物的使用。从目前的数据来看,仍没有一种有效的治疗OSAS的药物。

  12  抑仰卧睡眠法

  这种疗法适用于仰卧位中轻度的OSAS患者,这组患者占OSAS患者的20%左右,他们在仰卧睡眠时,舌及软组织阻塞上呼吸道。这些患者可以通过避免仰卧睡眠从而得到帮助。该疗法也可以有助于加强呼吸机治疗的效果,通过在睡衣上缝制小球,或是使用防仰卧的背心来避免仰卧睡眠。在经常使用该疗法的前提下,其成功率在该组患者中约占50%。

  13  下颔矫正牙套

  目的在于使得下颌及舌在睡眠中保持靠前的位置,从而避免了上呼吸道的狭窄。它主要应用于轻中度OSAS,成功率可达70%,相对于CPAP治疗,前者对于睡眠参数的改变并不明显,但在症状改善上,却有异曲同工的作用,它的主要副作用是流涎,颌关节疼痛,口干及咬合问题。

  14  持续正压通气治疗(CPAP)

  CPAP正压面罩疗法,是OSAS治疗的黄金标准疗法,所有的中度及重度OSAS患者,都应至少接受一次CPAP治疗,通过定制的口鼻或口面罩,给患者提供了持续的正压吸气,通过CPAP面罩治疗,患者可以获得痊愈,但由于这是一种物理疗法,患者必须终身使用。OSAS患者对于长期治疗的接受率约占70%左右,在治疗过程中可出现鼻炎,幽闭恐惧症等问题,使30%的患者提前终止治疗。很多情况下,建议在正压呼吸机上连接加湿器,以保证吸入空气的湿润,防止上呼吸道干燥。先进的治疗设备,除了记录应用数据外,还可以限制空气流量,记录面罩泄漏情况,从而保持最佳治疗效果,实现家庭监控。正压呼吸机需要在睡眠实验室,由专业人员来设置,因为解剖和生理上的个体差异,对于应用压力有不同需求,大多数患者为5~l2cm水柱[5]。在调试后,患者需要学习呼吸机的应用及护理,一般情况下,在使用呼吸机的3个月内,应进行睡眠实验室的第一次复查(最好在前4~6周),询问患者的症状和耐受性,审核记录的数据。建议患者每年到专业医生或睡眠研究中心复查,必要时可随时复查。治疗过程中,若疗效不佳或症状复发,体重大幅度增加,应重新设置CPAP呼吸机的最佳压力。很小的一部分OSAS患者,大约10~15%,需要高压通气呼吸机的治疗Bi—PAP),BiPAP治疗的优点是对于不同的呼吸模式可单独调节吸气和呼气的压力。

  15  手术治疗

  儿童OSAS的最常见原因是腺样体扁桃体肥大,因此手术治疗是首选。腺样体和扁桃体切除术对儿童OSAS的治疗成功率较高。对耐受性差或不能接受CPAP治疗的成年人,也可进行手术治疗。这里特别指出,鼻子整形手术,主要是消除鼻内的阻塞,从而改善对鼻罩CPAP的耐受性。在OSAS中,被最广泛应用的手术是腭咽成形术(UPPP),扁桃体切除术。手术目的是消除过剩的软腭组织,UPPP是一个疼痛的手术,也造成口腔功能障碍(如吞咽,语言),近年来出现了一种改进的术式,悬雍垂软腭皮瓣术,大大降低了术后并发症[6]。如今,针对呼吸道不同层段的联合手术,取代了单独的手术,例如,UPPP结合舌根缩减术,舌骨及颏舌前移术相结合,从而达到上呼吸道最大可能的扩展的目的。

  16  氧气治疗

  输氧并不能改善上呼吸道的梗阻现象,但额外的氧气供应,结合CPAP正压呼吸,可提高同时患有换气不足,肺病患者(COPD)的动脉血氧饱和度

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