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中医防治结核性胸膜炎胸膜肥厚粘连的研究进展
作者: 发表日期:2013-11-25

  结核性胸膜炎是常见病多发病,在各种胸膜炎中占首位。近年来,我国结核病发病率上升,全国活动性肺结核患病率为367/10万,结核性胸膜炎也呈逐年上升的趋势,全国第三次流行病学调查表明结核性胸膜炎占结核病总数的2.5%…。

  由于该病治疗不及时或治疗方法不当,纤维蛋白广泛的沉积在胸膜上,逐渐机化,导致胸膜增厚粘连,影响呼吸功能。严重者甚至需行胸膜剥脱手术,人们对其进行了较为广泛的研究。

  一、现代医学对结核性胸膜炎胸膜肥厚粘连的认识

  结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸膜炎症,可发生于结核分枝杆菌原发感染后亦可发生在结核病的任何阶段,其发病与结核分枝杆菌感染及机体的关…理研究显示结核性渗出性胸膜炎以胸膜充血、水肿、白

  细胞浸润、内皮细胞脱落和胸膜纤维蛋白沉着为特点。胸积液的吸收是靠胸膜淋巴孔回吸收经淋巴管排出的,若胸腔积液大量积存于胸膜腔,其分子量较大的蛋白质、细胞碎片、纤维素遮盖胸膜表面,影响淋巴管排出胸腔积液,造成胸膜增厚或分隔样改变,肋膈角粘连最终造成肺功能减损。

  阻止和治疗胸膜的纤维化、肥厚、粘连是结核性渗出性胸膜炎治疗过程中的重要环节。研究表明旧。胸膜肥厚粘连的发生与就诊时间、胸水细胞数、蛋白含量及胸穿抽液是否及时有关。治疗上也主要针对控制胸膜炎症,减少渗出,清除胸液或促进胸液吸收,防止并发症而选药。阂氏等Mo认为胸水置换术是治疗脓性的或粘稠度较大的结核性胸腔积液的最有效措施。胸腔介入治疗的药物较多,可选择激素、纤溶酶原激活物、降纤酶、透明质酸、M胆碱受体阻滞剂、白细胞介素-2等多种药物。其作用机理各有不同,其中以胸腔内注入尿激酶等纤溶酶原激活剂是迄今临床上应用最多的一种方法∞J,其它的方法临床应用还不够广泛。

  二、中医对结核性胸膜炎胸膜肥厚粘连病因病机的认识

  该病中医属“悬饮”范畴,现代中医对该病的认识和治疗有所发展,阴氏旧1认为,痨虫(瘵虫)侵袭肺脏或胸膜致肺体本脏或胸膜受损是结核性胸膜炎的主要病因。将结核性胸膜炎辨证分为五型,热扰胸膈证:治疗以清热凉膈止痛为主要大法,用小柴胡汤加减。痰热结胸证:治疗以清热化痰,宽胸止痛为大法,选柴胡陷胸汤加减。饮停胸胁证:以化饮逐水,宽胸理气为大法,宜用葶苈大枣泻肺汤或椒目瓜萎汤加减。膜络滞厚证:以理气通络,活血止痛为大法,选香附旋覆花汤加减。阴虚邪恋证:宜滋阴祛邪,选沙参麦冬汤加减。李氏旧1与刘氏口。根据x线表现将结核性胸膜炎分为三型,I型邪郁少阳:影像特征为少量游离性胸腔积液;Ⅱ型饮停胸胁:有88.32%的游离性胸腔积液呈中等量以上,故可为本型的影像特征;Ⅲ型肺络不畅:有81.74%的胸腔积液较前有所减少,且有71.30%的病例已有胸膜增厚或包裹性纤维化的表现,提示病变较前有好转,这与临床症状的好转是相吻合的,因此Ⅲ型的影像学特征为游离性积液较前减少,或可伴有胸膜增厚或包裹性纤维化改变。

  结核性渗出性胸膜炎胸膜肥厚粘连期属中医学“胸痛”、“胁痛”等范畴。胸膜位居上焦,为肺之城廓,津液输布之处,肺主气司呼吸,通调水道。其病多因肺失宣降,通调失职,津液失布,积液成饮。久则气滞血瘀、痰饮积滞、脉络痹阻于胸膜而成。中医对防治胸膜肥厚粘连有较好的疗效,可以改善肺功能,弥补西医治疗的不足。

  三、中医药防治结核性渗出性胸膜炎胸膜肥厚粘连

  宋镇星"1运用自拟中药活血散结汤(丹参20 g,川芎9 g,桃仁9 g,白芍20 g,当归10 g,全栝萎10 g,白芥子8 g,枳壳g,牡蛎30 g,天门冬10 g)配合西药抗结核治疗结核性渗出性胸膜炎胸膜肥厚粘连38例,并与西药抗结核和对症治疗作对照,经3个疗程治疗结束后,治疗组治愈20例(52.63%),显效1l例(28.95%),无效7例(18.42%)。总有效率为81.58%。对照组治愈8例(21.05%),显效7例(18.42%),无效23例(60.53%),总有效率为39.47%。两组治愈率、总有效率比较,差别有显著性(x2=8.14,14.10;P疗组疗效明显优于对照组。方中多数药物可扩张血管,改善微循环,加快炎性渗出物吸收,减少纤维蛋白质的沉积、机化,促进病灶纤维增生性病变的软化、分解、吸收、排泄。

  胡昌乐等旧。认为:活血祛瘀、化饮逐水方能防止或减少结核性渗出性胸膜炎胸膜粘连增厚的发生,以自拟防厚汤对防止结核性渗出性胸膜炎胸膜粘连增厚进行临床对照,取效满意,药用:丹参15 g,川芎12 g,红花10 g,水蛭粉O.5 g(冲服),麻黄10 g,桂枝9 g,细辛5 g,生姜3片,葶苈子12 g,桔梗9 g,青皮10 g,甘草3 g。两组胸水消失率及胸膜增厚出现率均有显著差异(P<0.05)。

  周俐等¨叫对于胸腔抽液明显减少,超声显示胸液回声增强,有光斑、光束出现,提示积液稠厚有纤维凝块形成者,作为研究对象,采用抽签法随机分为用药观察组34例和对照组32例。观察组予以服用膈下逐瘀汤,方剂成分:五灵脂10 g,当归15 g,川芎10 g,桃仁15 g,丹皮10 g,赤芍药15 g,乌药10 g,延胡索10 g,香附12 g,红花10 g,枳壳10 g,甘草6 g。用药6周后观察胸膜厚度及粘连情况;对照组予以服用强的松龙10~20 mg/次,1次/d。两组间治疗6周后血液流变学改变情况,组间比较经t检验,尸值明中药方剂可以明显改善胸膜血液循环。两组治疗6周后胸膜厚度、纤维分隔情况比较,组间比较经t检验,P值<0.01,观察组胸膜增厚及粘连发生率显著低于对照组。该文资料说明膈下逐瘀汤有降低胸膜积液的粘稠性,利于胸膜腔积液充分引流,纤维素不易沉积,预防胸膜粘连和间隔形成具有积极意义。

  笔者曾运用自拟的“理气活血汤”治疗结核性胸膜肥厚粘连,36例患者均明确诊断为结核性胸膜炎,并经西药正规抗结核治疗半年以上而遗留胸膜肥厚粘连,采用理气活血汤:太子参20~30 g,陈皮、枳壳、香附、川楝子、川芎、红花、桔梗各10 g,当归、赤芍、桃仁各15 g,甘草6 g,2月为1个疗程。本组痊愈19例(占52.8%),有效15例(占41.7%)。无效2例(占5.6%),总有效率为94.4%‘1…。

  周海星等¨21认为,胸膜粘连病理特点属气滞血瘀痰凝,临床观察80例均经过cT或胸透确诊为胸膜粘连肥厚。其中46例处在结核性胸膜炎恢复期,32例结核性胸膜炎已痊愈,2例是胸部手术后期。以上病例随机分为对照组和治疗组各40例,治疗组中药内服自拟松解方:桃仁10 g,红花10 g,生地10 g,当归10 g,赤芍10 g,旋复花10 g,川芎6 g,枳壳10 g,牛膝6 g,柴胡6 g,白芥子6 g,胆南星4 g,甘草4 g,穿山甲粉(冲服)2 g,田七粉(冲服)4 g。对照组西药对症处理,疼痛不适时给予消炎痛25 mg,每日2次,餐后口服。结核恢复期患者原抗痨治疗不变。结果:对照组:治愈0例,显效8例(20.0%),好转28例(70.0%),无效4例(10.0%)。治疗组:治愈6例(15.0%),显效22例(55.O%),好转9例(22.5%),无效3例(75%)。其中胸膜粘连肥厚缩小或消失有效率对照组20.0%,治疗组70.0%;症状缓解率对照组90.0%,治疗组92.5%。

  四、展望

  综上所述,中医药在减轻患者症状、减少胸膜炎症、渗出、防止及治疗胸膜肥厚、粘连等并发症上具有广阔的前景,但文献数量不多,大部分局限于临床疗效观察,而且辨证分型不统一,多数病例采用自身前后对照,降低了结果的真实性和可靠

  性。因此促进中医药现代化进程是我们应该关注的问题。

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