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第四军医大学唐都医院呼吸内科是以医疗、教学、科研为主体任务的综合性科室,是国家首批硕士学位授予学科,博硕士学位授权点,陕西省优势医疗学科,全军呼吸内科专科中心,全军和陕西省支气管镜新技术和呼吸机临床使用培
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欧洲重症医学发展近况和研究热点
作者: 发表日期:2013-11-25

  少15%以上(i.e., RRR>15%)死亡率的概率是0.41(0.24 for RRR>20% and 0.14 for RRR>25%)。对于合并脓毒症和脓毒性休克的试验中,得出如下的结论:1)Annane meta分析中,减少15%、20%和25%以上的死亡率的概率分别是0.57、0.32和0.13;2)Minneci meta分析中,减少15%、20%和25%以上的死亡率的概率分别是0.57、0.32和0.14。逆转脓毒症休克状态的概率大致在65--92%。在治疗进程中由激素所致并发症的概率如下:胃肠道出血(n = 924),相对风险增加大于1%(RRI>1%)、2%(RRI>2%)和5%(RRI>5%)的概率分别是0.73、0.70和0.67;超级感染概率(n = 964)则是0.81 (RRI>1%), 0.76 (RRI>2%), and 0.70(RRI>5%);高糖血症(n = 540)0.99(RRI>1%),0.97 (RRI>2%), and 0.94 (RRI>5%)。由此总结出用低剂量激素治疗危重脓毒症和脓毒性休克很难改善患者的预后。另外,该药物带来相关并发症诸如超级感染、出血和高血糖的概率太高,很难将逆转休克治疗作为低剂量激素使用的单一适应症。

  最近有一项研究是关于用氢化可的松治疗脓毒性休克患者时出现器官功能衰竭的病程特点,作为Corticus实验的补充。作者提出这样的假设:用氢化可的松治疗的患者与安慰剂组相比能更快地纠正器官功能障碍或衰竭。分析了纳入Corticus试验的患者:一个前瞻性、随即的、双盲的、安慰对照研究,脓毒性休克持续短于72小时的患者进行高剂量ACTH测试组、接受11天氢化可的松治疗组和安慰剂组,比较三组28天患者的死亡率。总共纳入499名患者(氢化可的松组251名,安慰剂组248名)。两组的28天死亡率未发现差别(可的松组34.3%vs.安慰剂组31.5%)。在一周时间里,氢化可的松治疗的患者与安慰剂组相比,SOFA评分是减少的(p=0.0027),心血管器官(p=0.0005)和肝脏(p<0.0001)功能障碍或者衰竭是改善的。于是得出这样的结论:用氢化可的松治疗能快速减少器官功能障碍或者衰竭,但是并不能减少该类患者的死亡率。

  众所周知脓毒症也是婴幼儿发病和死亡的一个重要因素,但是快速准确地进行诊断是很困难的。Falagas协调的研究组进行了一项meta分析,确定通过测量PCT值能否准确快速地对婴幼儿脓毒症进行诊断,总共分析了29篇文章,作者发现了其具有81%的敏感性和79%特异性(95% CI 69–87%),在接收器运行的特征性曲线下面积(AUC-ROC)是0.87。但是在所有的分析中发现了较高的统计异质性。于是总结出:虽然血清PCT值在诊断婴幼儿脓毒症方面有较好的价值,但是由于对婴幼儿脓毒症定义未规范一致而存在较大的异质性,因此在解释这一研究结果时应该慎重。

  与传统血培养相比,PCR技术能更快和敏感地进行病原菌的侦测。目前的观点是只能将PCR技术作为脓毒症患者血培养时的补充,而不是取代。在7月份出版那一期刊中有一篇关于此的综述,很多演就显示PCR技术联合血培养的价值显著高于两者单独进行的价值。PC存在R潜在性限制性,不能像血培养一样进行药敏试验。PCR技术也是非常昂贵和费时费力的。除了应用于一些非典型、无法培养和要求非常高的病原菌如免疫抑制患者怀疑寄生虫感染的情况之外,可能就没有必要去增加菌群侦测的范围。作者认为进行精密的含量测定价值更高,可能增加精确度,减少化验中的干扰,将更能满足现在和将来临床的需要。

  在危重脓毒症和脓毒性休克时磷酸化通路可能因受到影响而发生变化。这类通路在很多其他疾病状态的进程中起着至关重要的作用,因为在几乎所有的细胞功能中该类通路控制着主要的生物机制。在2011年初发表的一篇综述中,Martin and Ranieri总结了各种磷酸化机制的功能和活动。作者讨论了在发病机制、诊断、卒中、呼吸衰竭、呼吸机相关性肺损伤、创伤性脑外伤、急性器官衰竭、全身性脓毒症和休克中磷酸化机制。总结到正确理解这些机制将为针对这些生物功能提供新的治疗途径。

  危重脓毒性休克患者胃肠功能障碍是很常见的。目前还缺乏急性胃肠功能衰竭的实实在在的定义,因为缺少检测这方面的标记物。在一篇关于危重患者急性胃肠功能障碍的综述中提出了急性肠道衰竭的概念。小肠缺血与肠上皮细胞大量减少和肠道屏障的缺失有关。全身性炎症反应综合征和脓毒症可能与肠道上皮细胞功能的急性障碍有关,并没有细胞团的减少。瓜氨酸是一种主要有该类细胞主要合成的氨基酸,休克患

  者的该类细胞急性减少导致瓜氨酸合成减少、血浆中瓜氨酸浓度降低。作者提出急性肠道衰竭可以这样来定义为肠道上皮细胞减少或者该类细胞功能的急性障碍,伴有或者不伴有肠道屏障功能缺失。作者也强调了血浆瓜氨酸作为危重患者急性肠衰竭的提示,其价值必须待进一步的评估。

  3 ICU的组织建设和成果成效

  3.1组织建设

  作为专注于提高质量的ESICM工作组的代表,Valentin和Ferdinande更新了ICU计划和发展的基本要求。来自23个国家总共47家ICU的医生阅览了所有既得的文献资料,经过多个回合的反复讨论,最终达成一致意见。虽然并未提到沟通过程和工作组文化知识背景,但是该文件提供运作指南和设计推荐,可以指导ICU主任保证在我们专业领域的充分实践。

  应急反应小组(RRTs)可能鉴于他们活动和普通病房恶化加重患者的特点应该能区分开来。Jaderling等与一个来自澳大利亚奥斯汀一家医院的RRT和一个来自瑞典斯德哥尔摩一家医院的RRT分别作了比较,发现虽然奥斯汀的呼救电话很多,但病人的特点非常的相似,暗示全世界医院病房恶化的患者是相似的。虽然医疗处理决定限制率大约30%,并且在各医疗中心没有明显的不同,但是在奥斯汀ICU转入率只有9.9%而在斯德哥尔摩则是18.7%,30天死亡率都是相当高的(27.7 vs. 29.4%)。

  Dehmel等比较了手动配置的和自动配置的胺碘酮、去甲肾上腺素和氢氧化可的松用高功能液体色谱法测定得到的药物浓度。他们发现一半以上的手动配置的溶液与即定的药物浓度偏差5%以上,在15%的手动配置的溶液中大概偏移15%以上。尤其是去甲肾上腺素,这种偏移达到至少10%在手动配置溶液中达到了20%(即30份中有6份)。而自动配置的溶液能显著缩减这些偏移。机器配置的溶液药物浓度是既定浓度的101.1 ± 4.3%。  3.2成效

  Gayat等基于两个独立的产妇队列研究制定了产后出血危重评分(SPHH)去预测进一步的干预措施(AIP)和优化有风险的患者纳入特别的三级护理中心,发现两个队列中分别有42%和43%的患者需要进一步的加强干预。他们发现胎盘位置异常、INR(国际标准化率)大于1.64、低纤维蛋白原(<2g/l)、检测到肌钙蛋白和心率大于115bpm均是预测加强治疗的独立性因素。他们根据每个危险因子的出现情况进行量分制定了SPHH评分系统。在外部多中心可靠地数据组中,该评分系统在预测AIP时的AUC-ROC值是0.818,提示能够较好地区分,SPHH评分为0、1、2及以上需AIP的危险因子分别是11%、39%和75%。

  在一项非常大的队列研究中,纳入来自38家澳大利亚的ICU所有患者,Renton等发现重新入住ICU的比例是5.5%(247103人中有13598)。重新入住ICU的患者能增加4倍多的死亡率,在早六点到晚六点期间出ICU是唯一的改善因素(OR 1.13, 95% CI 1.13–1.19),提示晚上出ICU可以作为一个评估ICU结构性或组织性方面的程序性指标。住ICU后的健康质量生活(HRQoL)在评估ICU治疗益处方面是基本的。Orwelius等发现社会整合影响着住ICU后的HRQoL,跟针对住ICU后患者的SF-36问卷得出的结论一致,这与参考组人群的HRQoL没有关系。因此在做住ICU后HRQoL的综合性研究时社会整合的作用需要审视。

  预后模型已经设计用来预计住综合ICU的死亡率。这些模型在老年患者是否用于相同的目的还不清楚。针对此问题,Minne等做了一系统性综述和经鉴定的7项研究。总的来说,17个模型中有6个改进适用于普通成年的ICU患者,另外11个模型特异地用于老年患者。从148到12993名患者组成的队列研究中,只

  有小型的研究达到了预期目标。AUC-ROC是常用于测量该性能(0.71-0.88)。临床可靠度的中位数是4.5/7(2.5-5.5)和方法质量的中位数是17/20(15-20)。总结到没有事实证据证实老年特异性模型的行为效能好于普通成年ICU人群模型。

  4 重症医学的培训

  CoBaTrICE协会使用Delphi程序制定修改了最初52个可能相关的标准,并且由来自28个欧洲国家的专家参与这一过程。该项文件可以作为提高重症医学教育氛围和质量的一个基本工具。

  技能和行为可以作为教育培训过程中评估其质量的基本要素。Hunziker等研究在模拟心肺复苏的前、中、后的感情因素对于4年级医学生行为的影响。他们通过一个由18条款组成的调查问卷评测感情因素。负性的感情因素包括易激、失望、负罪感、遗憾和焦虑,正性的感情因素包括自豪、高兴、愉悦和轻松。他们也用10分的Likert评分尺评测了观察到的应激压力、挫折感和动机驱动。他们还评估了在两个不同情况下的在模拟人上操作的行为质量,诸如在持续不中断的胸外按压时和心脏停止后最初3分钟的除颤时。他们发现在操作中的负性感情因素出现的频次要多于操作前和后。对比之下,正性感情因素出现的频次较少。学生的压力和超负荷在复苏期间是增加的((5.4 beforevs. 8.2 during resuscitation, p<0.0001, WS-ANOVA)。有趣的是在复苏的早期阶段行为质量同时受负性因素应激/压力和正性因素动机影响。在后期模型中,负性的感情因素并不与行为发生联系。应激处理和行为动机措施对于改善复苏行为质量的影响仍然需要进一步的评估。

  通过讲座的教育方式已然在学术会议和医疗教育项目中广泛使用了。Lautrette等通过在讲座期间评估了由毕业后的重症医学初级医生确认的携带信息量。作者做了一项前瞻性的观察性的研究,纳入了13个讲座,讲者没有事先知会。在讲座结束时,讲者和初级医生均在一张表上列出了三条携带的信息,还记录了初级医生评估的主观因素和讲座的客观因素。成功的知识传播的效果通过讲者和初级医生携带信息的匹配度来评估。总共分析了367份表格,根据匹配度进行评分依次为3分(匹配度最高)、2分、1分或者0分,观察到所占的比例依次为3.8%、26.7%、48.2%和21.2%。没有单个讲座的主观或者客观的因素与明确携带信息的数目相关。于是得出这样的结论,2/3重症医学初级医生最好的情况下明确了1/3的主要的信息携带量。研究结果显示有必要改进措施提高基于讲座的学习方法的效果。

  重症医学(IntensiveCare Medicine,ICM)要在欧洲成为独立的学科专业并且得到承认是一个长期和困难的过程,还有很长的路要走。在12月份发表专门的文章中,Rubulotta等概括说明了在ICM作为一门专业学科在欧洲和各个国家的公认道路上取得最新和重要的发展,并且描述了公认的缺乏对于在整个欧洲开展培训计划和以后在不同国家间专业学者自由访问交流的影响。作者强调在欧洲国家间该专业发展的情况不是很一致和协调。尽管有欧洲规范和指南存在,提供ICM的国家级考试和ICM专业医师认证的国家还是促进了专业医师自由化运动。于是得出结论ICM目前还不是一个主体专业,在教育培训上和认证上要达到完全一致还有很长一段路程,专业医师的自由化运动将会在欧洲出现。

  5. 超声检查

  超声检查在重症医学方面的应用越来越来重要,并且为临床工作带来很多的便利和好处。今年在本杂志发表了几遍关于超声检查的文章。

  一个由29位专家组成的工作组代表ESICM和11个其他的重症医学会为了适应ICM的大背景提出了组织超声技术培训的一个框架。推荐从事重症医学的医生应该具备三个方面的能力:1)一般的重症医学方面

  的超声应用,2)基本的重症医学方面超声心动图检查,3)强化的重症医学超声心动图的应用,并且在所有专家间取得了一致的意见,认为一般的超声应用和基本的超声心动图检查应该作为ICM医生必需培训的课程。并且提倡各个国家的重症医学会此方面的培训上起到支持和实施的作用。

  胸部超声的使用得到快速的开展并且提出将其作为识别气胸的又一手段。在2月份那一期中,Volpicelli回顾分析了目前针对气胸超声应用的知识信息,提供了专家的观点和个人的临床经验。超声诊断气胸依赖于对四个超声伪像的识别上:肺的运动、B线、肺点和肺搏动。联合这几个征象,在几个特定的不同临床情况下,是有可能在床头准确的诊断或者排除气胸的。肺部超声侦测气胸的灵敏性要高于传统胸片,效果能与肺部CT媲美。肺部超声的一个主要好处是能在床头迅速的诊断气胸,并且减少患者的射线暴露。于是得出这样的结论:超声检查在一般的几个特定临床情况下下可以作为可供选择的手段。

  Xirouchaki等通过肺部超声与床头胸片比较,用胸部CT作为金标准进行衡量评估了肺部超声检查的效果。42名计划做CT的机械通气患者前瞻性进行了改进的肺超声检查方案,评估了四个病理体证:实变、间质性病变、气胸和胸腔积液。84个半侧侧胸廓用三维成像技术进行评估,CXR的灵敏性、特异性和诊断的准确性分别是:实变(38%、89%和49%),间质性病变(46%、80%和58%),气胸(0、99%和89%)和胸腔积液(65%、81%和69%);相应的肺部超声则是:实变(100%、78%和95%),间质性病变(94%、93%和94%),气胸(75%、93%和92%)和胸腔积液(100%,100%和100%),表明肺部超声在常见病理情况诊断方面相对于CXR有较好的诊断效能,并且还可以作为胸部CT的替代性手段。

  超声检查已经有人提出用来侦测颅内高压。侵入性颅内装置是用于颅内高压监测的金标准,但是该项监测技术并不是没有风险。通过超声检查视神经鞘的直径可以提示颅内高压的情况。Dubourg等分析了超声检查测得视神经鞘直径的数据与有创颅内压监测颅内压,判断评估的准确性。他们还做了一个纳入六项研究的meta分析,没有发现显著地异质性,为了侦测颅内压,超声检查的敏感性是0.90,特异性是0.85,AUC-ROC是0.94。于是得出这样的结论,在创伤性脑损伤和颅内出血的成年患者通过超声检查视神经鞘直径对于准确侦测颅内高压有很好的相关性。

  超声检查在紧急插管期间可能有减少误吸胃内容物的潜在性作用。人们做了一项观察性研究,在80个紧急插管程序中行左上象限腹部超声检查,如果超声检查时发现胃内有液体存在,就用胃管抽尽排空,接下来在麻醉诱导前用超声检查确认胃内容物的清除。研究发现超声检查识别明确了19名患者(24%)有胃内液体容物和13名患者(16%)有满胃的液体容物,医护人员于是及时的行了胃管插管。抽吸出的胃液量是553 ± 290 mL,并且在这些患者中没有发生误吸意外。于是总结出超声检查在侦测胃内液体容物上是有效的,可能减少行紧急气管插管时误吸的风险。

  6.代谢和凝血

  6.1能量代谢

  6.1.1血糖的变异性可能与死亡率相关

  Eslami等在一篇系统性综述中分析了12项研究明确了血糖的变异性和其与死亡率的相关性。作者发现多重指标可以用来测量血糖的变异率,最常用的指标还是低糖和高糖血症。所有研究均报道了在死亡率和至少一项血糖变异指标之间在统计上的显著相关性。概括出血糖水平变异率与死亡率之间的非依赖相关还是悬而未决的,出现这样的结果主要是因为变异率分析的方法非常不一致,还有不同研究间(方法、设计和

  报道)存在异质性的问题。

  6.1.2 目前在重症医学使用的一些药物可能存在有害的作用

  在这些药物中间就包括依托咪酯,是一种咪唑衍生物,是一种用于迅速程序性插管的麻醉药品,但同时该药物也是一种肾上腺的11β-羟化酶的抑制剂。在持续推注48小时以上是可能会导致肾上腺功能不全。在6月份期刊上出版的一篇meta分析中,Albert等评估在与同等的麻醉药品的比较中依托咪酯对死亡率和肾上腺功能不全的作用,总共纳入了19项研究,结果显示依托咪酯与非依托咪酯药物比较死亡率的危险比率是显著增加的(RR1.19,p<0.001)和肾上腺功能不全的危险比率也是显著增加的(RR1.64,p<0.001)。他们也发现不小的异质性(肾上腺功能不全I2 = 88% 和死亡率 I2 = 64% ),纳入研究的质量评分属于低至中等。于是得出这样的结论依托咪酯和肾上腺功能不全有很强的相关性和而在死亡率方面相关性较差。

  6.2 凝血

  在重症医学界凝血功能异常始终预示着一个持续的危险。比如说,在工业化国家里由创伤导致的大量出血已然成为导致死亡第二位常见原因。在一篇系统性综述中,纳入了2000年1月到2009年8月间发表的230篇文章,Lier等推荐在多发性外伤患者凝血处理的多种举措,作者讨论了几个关于此的诊断和治疗途径手段,得出对于威胁生命的大出血,单用新鲜的冰冻血浆输注或许是不够的,而是应该联合浓缩红细胞输注、冰冻新鲜血浆和纯化的凝血因子浓缩剂运用于外伤患者,同时纠正体温、pH、离子钙等伴发的异常,这样有利于患者的抢救。

  虽然一些凝血病非常少见,但从事重症的医生好好的认识这一问题。比如说获得性血友病,一种非常稀有的临床疾病,产生针对凝血因子的抑制性抗体,大多数是VIII因子,导致大量出血而需要重症监护治疗。获得性学友病也有较高的死亡率(6-8%)。一篇综述提及了获得性血友病的诊断和处理,识别获得性血友病是临床上的一大挑战,因为其非常罕见并且容易和其他常见出血原因发生混淆。在从没有过出血史的患者发生急性出血应该怀疑有无此病,尤其在患者年龄较大或者产后的时候。早期的实验诊断主要依据是APTT延长、PT和血小板计数正常。获得性血友病治疗要分为多步进行,集中关注病理生理过程,控制活动性和复发性出血。此类患者应该输注VIII因子浓缩剂、去氨加压素、抑制因子(这里指VIII因子抗体)旁路药物(重组活化因子VII和血浆提取的活化凝血酶原浓缩剂),同时清除抑制因子(血浆置换术、免疫吸附和免疫抑制治疗)。快速诊断对于预后是至关重要的,血液科医生会诊可能有利于此病的快速有效的诊断和处理。

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