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肺结核合并肺癌的临床研究进展
作者: 发表日期:2013-11-25

  早在1810年Bayh即有关肺结核合并肺癌的记载,本世纪60年代后我国有陆续报道,目前随着世界各地病例的增多,日益受到人们的重视。我国目前估计有400余万肺结核患者悼J。据文献报道,肺结核尤其是近20年曾患肺结核是肺癌的一个危险因素¨J,因环境污染及吸烟,近几年新发肺癌患者亦迅速增加,两者在临床表现及影像学特点上均有相似之处,如二者合并更给诊断带来困难。本文选取我国1996年至今关于肺结核合并肺癌的报道,笔者着重从其临床特点、影象学资料及其他实验室资料等方面概述我国近十年来在肺结核合并肺癌方面的临床研究进展。

  1肺结核合并肺癌的临床特点

  1.1性别和年龄

  男性占大多数,尤其是老年男性为多,女性占少数,年龄大于50岁。据国内8篇文献报告的719例肺结核合并肺癌患者,男性479例,女性240例,男:女约为2:l;平均年龄55.3岁(26—85岁)。Couser等报道1953—1989年间肺结核患者的平均年龄逐渐上升,大于65岁的新病例从13.8%上升为28.6%LaJ。

  1.2病变部位及病理类型

  部位:右侧多于左侧,上叶多于下叶,大多在同一叶段。Lil粥llitz报道【5 J:肺癌患者患肺结核比一般(不患癌症的)人得肺结核的可能性高9倍,两者并存在同侧肺为90%,两病并存与单纯肺结核或肺癌的临床表现缺乏特异性的区别,尤其是在同一部位或同侧时更易相互掩盖,常被考虑为单一疾病而导致漏诊或误诊。病理类型大多数报道鳞癌最常见,其次为腺癌、小细胞癌及其他类型。

  1.3临床表现

  因结核病活动程度、就诊早晚、肺癌临床分期及病理类型不同而异,在肺结核治疗过程中出现患者咳嗽性质改变(湿性咳嗽变为干性刺激性咳嗽),且经治疗难以终止或减轻;以往无咯血,首次出现血痰或咯血;固定部位胸疼;以往无发热,此次发热抗痨治疗无效者;结核病灶稳定,但体质日趋恶化,体重降低者,均应高度怀疑合并肺癌。

  I.4流行病学

  结核病患者患肺癌的危险性是一般人群的1.5—2.5倒61。Watanabe等"1统计758例结核,发现16例合并肺癌,占2.1%。Kurasawa等悼’报告肺结核合并肺癌的频率为1%一2%;肺癌患者伴发结核的频率为2%一4%。弓显凤报止【列在15660例肺结核患者中,经病理诊断182例合并肺癌,占1.16%在病理证实的2588例肺癌患者中,有22例合并肺结核占0.85%。

  2影象学特征

  影像学征象对诊断肺结核和肺癌并存很有价值,对于肺结核合并肺癌的患者,X线检查能全面提供肺内病灶的整体表现及分布情况,胸部CT检查可发现普通胸片漏诊Icm以下的小病灶,对该病起到发现和定位的作用,因此合理结合x线和胸部CT检查对诊断肺结核和肺癌并存有一定的临床意义。

  2.1肺结核与肺癌的影象学鉴别特点

  由于肺结核与肺癌的影像上特点有太多相似之处,x线难以区分。肺结核的CT征象多表现为形态不一,肿块特征不明显,似炎性病灶,且数目较多,密度不均,易发生钙化和增强效应不明显,多见引流支气管影。肺癌多表现为边界不光整的肿块且特征明显,病灶较大,内部密度不均匀,呈分叶状,边缘有毛刺样突起或伪足,呈侵袭性生长,可见供应血管,强化多明显,少见引流支气管影,多合并转移征象¨引。

  2.2肺结核并发肺癌的影像学特点

  在结核病灶区域或其邻近部位出现以下改变者,均需考虑并发肺癌的可能:①吸收好转的病灶间出现密度增浓、范围增大的团块影。②于同侧或对侧出现肺门阴影增浓、增大且合并阻塞性肺炎或肺不张。③静止或活动病灶外出现新的阴影,如少量点状浸润的簇集性阴影、结节状阴影,近侧伸向肺门区域且进行性扩大。④静止的结核状或条索状阴影突然增粗,中心密度增浓。⑤肺结核好发部位(上叶前段,舌段或中叶、下叶基底段)出现结节影、肺不张或其他阴影。⑥在结核病变的区域或其它区域出现圆球形阴影且呈进行性生长,如靠近胸膜则出现胸膜牵拉征。⑦结核已稳定突然出现胸水,抗痨治疗无效,胸水进行性增多或突然出现胸腔积液而中毒症状不明显。⑧结核病灶趋于硬结纤维化,但又出现巨大薄壁空洞,或在原有结核病变区域出现一厚壁、内壁凹凸不平偏中心空洞。⑨有空洞形成而痰结核菌阴性。⑩结核病在治疗过程或稳定期出现两肺粟粒样病变。

  3实验室检查

  3.1结核病相关检查

  痰涂片或培养结核菌,PPD试验,PCR检测等。

  3.2肺癌的相关检查

  痰脱落细胞,纤支镜检查,胸水脱落细胞学检查及相关肿瘤标志物检查等。纤支镜检、淋巴结或皮下结节穿刺及皮肺穿刺是重要的检查手段。纤支镜检查是确诊支气管结核的最佳方法,由于还可通过支气管镜进行局部清除坏死组织和局部注入抗结核药¨¨,因此,纤支镜检查在肺结核并存肺癌的诊断中发挥了主要作用。对痰菌检查,支气管镜检查及x线片、CT等影像学检查均无法确诊的肺部疾病,可考虑行cT引导下经皮肺穿刺检查。邓丽平等【“1报道42例cr引导下经皮肺穿刺活检,病理确诊41例,阳性率97.6%,无假阳性。胸腔镜活检大大提高了确诊率和安全性,对周围性肺结节几乎能够100%确诊¨引。

  4肺结核合并肺癌的诊断

  4.1常规诊断方法

  确诊为肺结核合并肺癌必须同时具有呼吸道症状与体征,具有肺结核和肺癌的证据如:x光照片或CT检查诊断为肺结核;痰结核杆菌涂片镜检为阳性,阴性者须再作PPD试验和PCR检测u“,以协助诊断涂阴肺结核;病理学检查、纤维支气管镜检查,必要时在CT引导下经皮肺穿刺可以获取病理学和细菌学证据。当有下列情况应考虑肺结核合并肺癌的可能:①老年男性,有长期吸烟史;②肺结核患者经抗结核药物治疗呼吸症状持续不缓解或进行性加重,或一度缓解又再度加重;③持续性刺激性干咳;持续性或进行性加重的局限性胸痛;或持续或反复痰中带血,或少量咯血;短期内出现气促或逐渐加剧的呼吸困难;④x线胸片或CT片见肺野有圆形及团块状阴影,轮廓不整、呈分叶状、边缘不规则呈毛刺样或有不规则偏心性厚壁空洞,伴肺门增大或肺叶不张;⑤非肺结核好发部位,如上叶前段,舌段或下叶基底段出现肺叶不张及病灶影,周围无卫星病灶或钙化灶;⑥胸水迅速增长并呈血性变化者,胸液出现,特别是有肺结核存在时,多以为是结核性胸膜炎,但肿瘤可能性也不小,有学者【”1统计31例肺外症状的肺癌患者中便有7例误诊为结核性胸膜炎;⑦抗结核治疗下吸收好转的病灶之间出现密度增浓、范围增大的阴影或其它部位出现新病灶;新出现的结节状、球形病灶,偏心性空洞,肺门阴影增浓等。

  4.2诊断方法的新进展

  Tan等¨刨总结了114例细针抽吸活组织检查(FNAC)的应用价值,认为FNAC是准确安全的方法,如样本完整、足够,甚至可以直接评估。李曙东报告38例无症状肺孤立性微小结节(直径<1.5cm)胸腔镜活检加术中冰冻切片,全部明确了诊断,其中肺癌11例、结核瘤6例、错构瘤9例、炎性假瘤5例、硬化性血管瘤2例、其他良性疾病5例;术前拟诊肺癌的13例,有8例确诊;术前拟诊良性病者,有3例确诊肺癌¨引。多层螺旋cT、高场强MRI可以作为重要的影像诊断方法Ⅲ1。新的C细胞介导的标记物新蝶呤(neopterin)测量,可以作为一种肺结核合并肺癌非侵袭性诊断方法¨“。PET—CT可用来鉴别肺部结节的代谢活性与良恶性,用FIX;(18氟化去氧葡萄糖)作示踪剂时,良恶性病变的标准化摄取率(SUR)分别为1.5 4-0.9和6.8 4-3.7,差异非常显著(P=0.001)。比较成像后肺结节与纵隔放射性浓聚活性可以准确做出定性:肺结节活性高于纵隔活性,那么结节为高代谢显恶性,如结节放射活性等于或低于纵隔活性,则结节为低代谢显良性¨91。但对结核瘤等增殖病变仍要综合其他检查进行判断ⅢJ。

  4.3误诊原因

  肺结核与肺癌有相似症状,影像学也有相似表现,临床极易造成误诊。误诊原因:①病史采集和症状分析重视程度不够:咯血是肺结核和肺癌的常见症状,多数为痰中带血。一般来说,咯血量大者首先考虑肺结核;间断或持续的少量咯血则对肺癌有诊断意义。②影像判断错误:异病同影给鉴别诊断增加了难度。不典型的结核影像征象,酷似肺癌的征象,出现孤立肿块病灶,伴胸膜凹陷征、分叶、毛刺,其形态表现和(或)叶段实变、不张、支气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等均易误诊为肺癌。在临床工作中,遇到肺内孤立性肿块的患者,尽管首先应考虑到肺癌的可能性,但若反复查痰脱落细胞阴性,尤其是伴有发热、盗汗等结核毒性症状者,要考虑到是否为增殖型结核的可能。应进行必要的进一步检查,如在x线超声或CT引导下进行经皮肺穿刺活检或者胸腔镜下或肿块切除以尽早确诊,指导治疗L2“。

  5肺结核与肺癌的关系问题

  虽然结核病病因明确,但是结核并发肺癌病因至今不明,因而二者的关系问题也就众说纷云。

  1972年,有作者陋1根据病理解剖学资料提出:①活动期肺结核并发肺癌仅l%一2%,大多于静止或治愈时才发生癌变;②结核肉芽组织细胞可以吞噬肿瘤细胞;③同一肺叶结核和癌的距离甚远。因而持这一观点的学者认为患结核的部位不易发生癌症。

  李绍忠等旧1提出钙化的淋巴结、结核性瘢痕、陈旧性病灶等可能成为肺癌的先驱病变,另外陈旧性结核的瘢痕组织中含有致癌物质。研究表明ⅢJ,在肺结核基础上发生肺癌者,可能是因为肺结核瘢痕直接刺激残留的肺组织和邻近部位的上皮组织引起不典型增生和癌变;在肺癌的基础上发生肺结核者,则可能与放疗或长期应用糖皮质激素而导致的机会感染有关,肺癌可能破坏纤维组织使陈旧静止的结核病灶重新复发。也有人认为吸烟及肺结核的慢性损伤和炎症改变,可致支气管和肺泡上皮细胞坏死、脱落,增生活跃,基因突变机率增高,同时为吸烟或其它致癌物诱发癌变提供了病理基础。异烟肼被认为对动物是一种潜在致癌物质,利福平是一种很强的免疫抑制剂,可抑制人体淋巴细胞、巨噬细胞增殖,加速并促进癌变过程瞄J,这些问题有待进一步研究探讨。

  6展望

  肺结核患者易合并发生肺癌越来越多,但其早期诊断率低,误诊、漏诊严重。这里有我们临床医师自身的主观原因,但同时肺结核和肺癌在I临床上有诸多相似之处,也是重要因素。因此我们临床医师在提高警惕的同时,找到肺结核合并发生肺癌的简便适用的诊断方法也十分重要。故笔者认为,制定一套明确诊断肺结核合并肺癌的临床诊断标准,同时加快肺结核合并肺癌发生的细胞水平,分子水平,基因水平的基础研究,提出合并诊断新的实验室指标,有利于此类疾病的早诊断,早治疗。

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