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呼吸系统病案分析一
作者: 发表日期:2013-11-26

  一、病历摘要

  患者男性,20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。

  患者发病前曾淋雨受凉,3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳,右下胸刺痛, 咳嗽及深呼吸时胸痛加剧,伴头痛及全身酸痛,不思饮食,全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰,胸痛加剧,高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心,呕吐胃内容物3次,随之胸闷气急,全身大汗,体温骤降,一夜未眠。病后未经治疗,3天未大便,小便黄少。既往体健,无病史可供。

  体查:T 37.4℃     P120次/分  R40次/分 Bp10.6/6.9 Kpa (80/52 mmHg)

  发育正常,营养良好,神清,烦躁,急性病容,面色灰暗,鼻翼扇动,唇绀,肢端发凉。皮肤巩膜无黄染,无出血点。颈软。右胸呼吸运动受限,同侧第四前肋以下语颤增强,叩诊浊音,呼吸音减弱,呈管状呼吸音,未闻及罗音。心浊音界不大,心音低钝,心率 120次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,肠鸣音正常。腱 反射存在,未引出病理征。

  辅助检查:Hb 140g/L; WBC 22.5×10/L,  N 0.88,  L 0.12,核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。 二、分析要求

  (一)本病的诊断及诊断依据。 (二)本病应与哪些疾病相鉴别。 (三)本病的治疗要点有哪些。

  本病例特点:

  一、起病前有淋雨受凉历史。

  二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色

  三、起病第三天出现休克。

  四、右下肺肺实变体征。

  五、辅助检查 (一)WBC 及N明显↑核左移。 (二)X线:右下肺大片均匀致密阴影。

  ※ 本病可能的诊断

  一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。

  二、急性肺脓肿?

  三、急性胸膜炎?

  四、干酪性肺炎?

  五、金葡菌肺炎?

  ※ 诊断分析

  一、 本病最可能的诊断:

  肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。

  诊断依据: (一) 肺炎球菌性肺炎

  1、有发病前淋雨受凉的诱因。 2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎: ① 突起寒战高热,伴头痛、全身酸痛,

  食欲减退等全身中毒症状。

  ②咳嗽,右侧胸痛,咳铁锈色痰等呼吸系统症状。 ③有较典型的右下肺肺实变体征:    望:右侧胸廓运动略限;    触:右下肺语颤增强;    叩:右下肺呈浊音;

  听:右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。

  ④呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病症状体征。

  4、辅助检查:

  血象WBC及N明显升高,核左移, 为肺部严重感染证据。

  X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。 以上分析,右下肺大叶性肺炎诊断可成立。 (二)休克型肺炎

  1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述,起病第三天病情骤变,出现休克表现。

  2、血压降至10.6/6.9KPa (80/52mmHg),体温降至37.4℃。

  3、出现休克症状和体征:突然胸闷、气急、大汗,面色苍白,四肢发凉,脉数(120次/分),心音低钝等。 通过以上分析,肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。

  二、本病例应与下列疾病相鉴别

  (一) 急性肺脓肿:患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛,右下肺实变,应考虑肺脓肿的可能。但以下几点不支持肺脓肿:

  1、咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。

  2、周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。 3、X线征象与肺脓肿不符。

  以上分析,急性肺脓肿暂不能成立,有待进一步观察。

  (二) 急性胸膜炎:患者发热、咳嗽、胸痛,右侧胸廓呼

  吸运动受限,呼吸音降低,应考虑本病。但以下几点不符:

  1、全身症状严重,无胸膜摩擦音,可排除干性胸膜炎。

  2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排除渗出性胸膜炎

  3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。 以上分析,急性胸膜炎可排除。

  (三)干酪性肺炎:患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符:

  1、肺部病变在右下肺,与干酪性肺炎多在上、中肺不符。

  2、X线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。

  3、血象WBC总数及N显著升高,而不是L升高与本病不符。

  4、休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。 以上分析,干酪性肺炎可排除。

  (四)金葡菌肺炎:患者突然起病,全身中毒症状和呼吸系统症状严重,病情发展快,早期出现周围循环衰竭,应考虑本病。

  但以下几点不支持: 1、咳铁锈色痰而不是脓血痰;

  2、典型肺实变体征与金葡菌肺炎不符;

  3、X线征象右下肺大片致密阴影与金葡菌肺炎不符;

  以上分析,金葡菌肺炎可排除。

  三、本病治疗要点

  (一)抗休克

  1、补充血容量先静滴低分子右旋糖酐扩容,继以5%糖盐水、10%GS维持静滴。

  2、血管活性药的应用:在补充血容量的基础上,先静滴扩血管药如654-2或酚妥拉明;如无效,加用缩血管药如阿拉明或去甲肾上腺素。

  3、纠正酸中毒:按5ml/Kg静滴5%NaHCO3。

  4、静滴氢化可的松或地塞米松。

  (二)抗感染

  PNC       600万~1000万/    静滴    Bid

  SM         0.5     im      Bid 加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴 (三)加强护理

  1、平卧位,保温,保持呼吸道通畅。

  2、高流量吸氧。

  3、密切观察生命体征及病情变化。

  4、记录出入水量。 防治呼衰、心衰、肾衰。 (四)积极对症治疗。

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