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呼吸系统病案分析二
作者: 发表日期:2013-11-26

  一、病例摘要

  王×,男,68岁,工人。因慢性咳嗽、咳痰、气促18年,心悸,下肢浮肿5年,加重1天入院。

  患者18年前开始每遇天气转冷引起咳嗽、咳痰发作,晨起明显,。冬春两季多发,每年发病时间达3个多月,并逐渐加重,近5年来出现心悸、气促,间歇性双下肢浮肿。1天前因受凉后,上述症状明显加重,静卧也感气促,咳黄色脓痰,伴恶心、腹胀、纳差,烦躁不安,夜间失眠,白天昏睡。在厂医院治疗无效抬送入院。 既往有长期吸烟史,每日15~20支。

  体查: T 39℃    P 110次/分     R 34次/分     Bp 12/8 KPa

  发育正常,营养中等,神志恍惚,烦躁不安,不能及时准确回答问题,呼吸困难呈端坐位,口唇发绀,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大。颈静脉充盈,气管居中。胸廓呈桶状,双肺语颤减弱,叩诊呈过清音,听诊双肺呼吸音减弱,两中、下肺闻及干、湿罗音。心尖搏动不明显,心界叩不出。心率115次/分,律不齐,每分钟可闻及早搏5~8次,P2>A2, P2分裂,三尖瓣区闻及收缩期杂音。腹平软,无压痛,肝肋下2.5cm,剑突下5cm,肝颈静脉回流征阳性,脾未扪及,无腹水征。双下肢明显凹陷性水肿。未引出病理征。

  辅助检查: RBC 5.8×1012/L , Hb 180g/L ;  WBC 13×109/L ,   N 0.78 , L 0.22;   PaO250mmHg,   PaCO2 62mmHg。

  ECG:窦性心动过速,频发性房性早搏,电轴右偏,右室肥厚劳损。

  X线胸片:两肺透明度增强,肺动脉段凸出,右肺下动脉干横经18mm,右心室增大。

  二、分析要求

  (一) 本病例的诊断及诊断依据。

  (二) 本病例的治疗。

  一、本病例主要特点

  (一) 老年患者,咳嗽、咳痰18年,心悸、气促、下肢浮肿5年。有长期吸烟史。

  (二) 受凉后症状加重,并出现高热、咳黄色脓痰;并伴轻度意识障碍。

  (三) R、P明显加快,神志恍惚,烦躁不安,端坐呼吸,唇绀。

  (四) 有肺气肿体征及干、湿罗音。

  (五) 心律不齐,早搏较频繁;三尖瓣区收缩期杂音,P2>A2,P2分裂。

  (六) 颈静脉怒张,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性。

  (七) 辅助检查:

  1、 RBC,Hb增高;WBC及N增高;PaO2明显降低,PaCO2明显升高。

  2、 ECG示频发性房性早搏,右室增大。

  3、X线示肺动脉高压及右室肥大。

  二、本病例的诊断:

  ◆按病情发展:

  (一) 慢性支气管炎并肺部感染。

  (二) 阻塞性肺气肿。

  (三) 慢性肺心病(失代偿期)

  呼吸衰竭(Ⅱ型);

  肺性脑病;

  房性早搏(频发性);

  右心功能不全(三级)。

  ◆按目前病情:

  (一) 慢性肺心病(失代偿期)。

  呼吸衰竭(Ⅱ型);

  肺性脑病;

  房性早搏(频发性);

  右心功能不全(三级)。

  (二) 慢性支气管炎并肺部感染。

  (三) 阻塞性肺气肿。

  三、诊断分析

  (一) 慢性支气管炎并肺部感染

  1、 患者有长期吸烟史,咳嗽、咳痰已18年,冬春发作,每年持续3个月以上,慢性支气管炎诊断可以成立。

  2、此次受凉后症状加重,咳黄色脓痰,有高热,两中、下肺闻及干、湿罗音,血象WBC及N增高,说明合并肺部感染。

  (二) 阻塞性肺气肿

  1、有慢性支气管炎18年,且逐年加重的病史。

  2、 胸廓呈桶状,双肺语颤减弱,叩诊呈过清音,听诊双肺呼吸音减弱,心尖搏动不明显,心界叩不出,均为肺气肿体征。

  3、X线胸片两肺透明度增强——肺气肿的典型X线征象。

  (三) 慢性肺心病(失代偿期)

  1、患者有慢性支气管炎病史及慢性阻塞性肺气肿。

  2、 有肺动脉高压的体征:P2>A2,X线征象:肺动脉段凸出,右下肺动脉干扩大均为肺动脉高压的表现。

  3、 有右心室肥大:三尖瓣区闻及收缩期杂音,为右室扩大三尖瓣相对关闭不全所致;ECG:电轴右偏,右室肥厚劳损——右室肥大的波形改变。X线胸片亦显示右心室增大。

  以上分析,慢性肺心病诊断可成立。

  (四) 呼吸衰竭(Ⅱ型)

  1、受凉致肺部感染为呼衰的诱因。

  2、 呼吸急促(R 34次/分),不能平卧,口唇发绀及精神症状和意识障碍,均为呼吸衰竭的症状和体征。

  3、PaO2 50mmHg,PaCO262mmHg,说明患者低氧血症和高碳酸血症已较严重, 为Ⅱ型呼衰的可靠证据。

  (五) 肺性脑病

  患者为慢性肺心病(失代偿期),出现较严重呼衰,近一天来出现烦躁不安、睡眠倒臵等精神神经症状,肺性脑病可成立。

  (六) 房性早搏(频发性)心脏听诊心律不齐,每分钟早搏5~8次;ECG显示有频发性房性早搏,故此诊断可成立。

  (七) 右心功能不全(三级)

  1、通过以上分析,慢性肺心病(失代偿期)已成立。

  2、有心悸、下肢浮肿5年,提示右心功能不全已5年。此次受凉,使心衰加重。

  3、颈静脉怒张,肝肿大,双下肢明显凹陷性水肿,紫绀,心率快(115次/分),肝颈静脉回流征阳性,肝脏肿大等均为右心功能不全及其所致体循环淤血的体征。

  4、患者呼吸困难呈端坐位,结合以上表现,说明心功能不全已达三级。

  三、本病例治疗要点

  (一) 低流量持续给氧,改善肺通气功治疗关键

  (二) 积极控制感染。

  (三) 使用呼吸兴奋剂。

  (四) 纠正酸硷平衡失调和电解质紊乱。

  (五) 合理使用利尿剂及强心剂。

  (六) 防止并发症。

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