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第四军医大学唐都医院呼吸内科是以医疗、教学、科研为主体任务的综合性科室,是国家首批硕士学位授予学科,博硕士学位授权点,陕西省优势医疗学科,全军呼吸内科专科中心,全军和陕西省支气管镜新技术和呼吸机临床使用培
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肺结核病例二
作者: 发表日期:2013-11-26

  张хх,男性,51岁,工人,入院日期:2006.9.28。主 诉:反复发热5+月。5+月前,患者无明显诱因出现发热,无明显规律(具体温度不详),伴心悸、气促、干咳,无头痛、胸痛、盗汗。于当地医院诊断为“双下肺感染”,经治疗(具体不详)20+天病情无好转,4+月前至我院就诊,入院后检查即有肝功能异常,ALT 71~140u/L。曾予抗力健、磺胺、氟康唑治疗1周左右效果不佳,痰培养阴性,两次痰涂片查见抗酸杆菌(+++)。住院期间因肛门胀痛行结肠镜检查示:直肠粘膜水肿、多发性溃疡,慢性炎症。给予INH、利福喷丁、乙胺丁醇及左氧氟沙星抗痨治疗8天后体温基本正常好转带药(INH、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)出院。出院后继续服药20+天后到成都市结核病防治院就诊,查肝功异常ALT 71u/L,复查胸片仅在右上肺少许纤维增殖病灶,医师建议停药。同时到我院结核科就诊,也考虑为结核病稳定期,建议不给予抗结核治疗。入院20+天前,患者受凉后出现发热,以晚8时左右明显,具体温度不详,无寒战及明显咳嗽、咯痰,X-光胸片无明显异常,痰培养未发现明显异常。在我科住院诊断为上呼吸道感染,经左克治疗后第二天体温降到正常,继续治疗至一周好转出院。入院前1周患者受凉后再次出现发热、体温38℃,至我院门诊经对症治疗及口服“可乐必妥”治疗后症状未缓解,体温最高达39℃,以午后及夜间明显,伴盗汗。 入院17年前,患者在非洲外伤因“截肢术”曾接受输血,具体量不详。入院14年前查“HIV阳性”。其后,每年定期于省疾病控制中心检查,CD4、CD8细胞未提示异常。 体格检查:T38.3℃,P110次/分,R22次/分,Bp 131/83mmHg皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及明显肿大,舌面见白膜覆盖,口腔粘膜大量白膜。左上肢缺如,颈软,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝肋下3cm,剑下4cm,质软,轻触痛,脾肋下3cm。神经系统查体未见异常。 辅助检查: 血常规:

  时间 Hb(g/L) PLT(109/L) WBC(109/L)

  N (%)

  L (%) L(109/L) 9.29 122 133 11.42 83.6 11.4 1.30 10.9 112 179 5.83 77.2 13.0 0.76 10.17 103 127 8.27 84.6 8.5 0.70 11.14 86 178 13.78 80.0 4.0 0.55 11.30 57 187 10.30 89.0 5.7 0.59 12.9 70 151 9.70 77.0 13.0 1.26 12.11 90 114 13.89 92.0 4.0 0.56

  大便常规:白细胞 +/HP,红细胞查见,隐血(+) 小便常规:正常 肝功能:

  时间

  TB DB ALT AST TP ALB GLOB 9.29 8.8 4.1 146 90 66.5 36.1 30.4 10.9 5.4 2.4 105 74 62.4 32.3 30.1 10.17 10.2 4.9 106 76 58.1 29.4 28.7 10.30 9.7 4.7 203 99 62.3 33.8 28.5 11.30 16.4 10.6 66 65 48.0 24.9 23.1 12.9 10.5 7.4 92 111 51.7 26.1 25.6

  多次血结核抗体(PPD)检测:阴性 疟原虫:阴性 CMV IgM(+),CMV IgG (+)CMV-DNA <1.00E+03拷贝/毫升 风疹病毒抗体IgG(-) 弓形体抗体IgG 、IgM(-) 单疱病毒抗体IgG、IgM(-)EBV IgG 、IgA(-) 骨髓穿刺(两次):(10.10)目前骨髓粒系稍高占 66%。(12.04)目前骨髓未见异常。 超声心动图检查:各瓣膜区未见异常,未见赘生物。 心电图:窦性心律,电轴不偏。 咽拭子真菌培养:白色念珠菌,多量血培养: 多次阴性痰培养: 多次阴性痰涂片查抗酸杆菌:多次阴性(9.28) 胸部CT: 右肺上叶尖后段可见索条状密度增高影,右肺中叶外侧段可见片絮状密度增高影,考虑为慢性感染。(10.9)胸部CT: 1、右肺上叶斑片及少许条索灶,左肺上叶薄化阴影及右肺中叶条索灶,考虑慢性感染灶可能性大,其中右上叶尖段病灶内有一结节,似有钙化 2、心脏未见明显异常 3、双侧胸膜略增厚 (11.30)胸部CT:1、右肺上叶点状钙化影,周围见纤维条索影,考虑陈旧性肺结核 2、双肺散在点状稍高密度结节影,大小约0.1cm,增殖灶?其他? 3、双侧胸膜略增厚 4、左侧胸腔少量积液 (11.2)上腹部CT: 肝、胆、胰、脾、肾未见异常,腹腔、腹膜后未见确切肿大淋巴结。 (10.20)胸片:右锁骨区肺内见多个钙化灶,余心肺未见异常。 (11.7)胸片:双肺纹理增多,未见确切实变影,心影不大。 (12.12)胸片:左胸腔中量积液,左肺野不清,右肺纹理增多模糊,见散在点絮状影。 肠镜(12.4):直肠结节样变、糜烂及溃疡形成(性质?)直肠多发憩室或瘘?病理:<直肠>粘膜中~重度慢性炎,溃疡形成。 入院后治疗:

  入院后先后予以患者先舒2.0 ivgtt bid×3天(9.28~9.30) 联邦他唑仙 4.50 ivgtt Q8h +丁胺卡那 0.2 ivgtt Q12h×9天(10.1~10.9) 氟康唑 0.2 ivgtt Q12h×13天(10.4~10.16) 创成 0.1 ivgtt Q12h+左克 0.2 ivgtt Q12h×8天(10.9~10.14) 更昔洛韦0.5 ivgtt Q6h×11天(10.16~10.26) 加替沙星0.2 ivgtt Q12h×20天(10.26~11.14) SMZ 2# Tid×7天(10.26~11.2) 伊曲康唑0.1bid×7天(11.6~11.13) 去甲万古霉素0.4 ivgtt Qh×12天(11.24~12.4) 患者仍每日发热,体温最高39℃。入院1+月后出现大便次数增多,一日十余次,大便为黄色稀便,内有血及粘液。口服黄连素、丽珠肠乐、思密达等治疗及营养支持治疗。患者仍然发热,腹泻,偶有咳嗽伴头昏。每天体温:39~40.2℃,以午后为明显,伴夜间出汗明显;每天大便20~30次,甚至大便失禁,大便为水样及粘液样交替进行,有时带血,下腹痛明显;咳嗽以干咳为主;体重下降明显,约10kg。病程中无明显头痛,偶有恶心呕吐,脑膜刺激征一直阴性。

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