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运动性哮喘研究进展
作者: 发表日期:2013-11-27

  运动性哮喘(Exercise-induced asthma,EIA)是一种气道高反应性的表现,在临床上较为常见。在青少年和老年人更为常见,约有80%-90%的哮喘患者也存在运动后喘息的现象。在美国运动性哮喘累及人口12%,除多数哮喘患者运动时有支气管痉挛外,约35%-45%过敏性鼻炎病人亦有运动性哮喘表现。一般在短暂恒量运动或增量运动5-10分钟后记出现支气管痉挛,表现为呼气流速下降或气道阻力增加。如在寒冷干燥气候条件下剧烈活动则几乎所有哮喘患者均可能出现支气管痉挛,导致胸闷、咳嗽、气促和喘鸣等。运动性支气管痉挛可能是青年轻症患者疾病的首发表现,症状较重的成人哮喘,特别老年性哮喘非常容易伴发出现与运动相关的哮喘症状。运动性支气管痉挛的程度反映哮喘患者非特异性气道反应性,故可作为诊断或评价药物的手段。

  诊断

  运动激发试验是诊断运动性哮喘的主要试验方法。主要采用平板运动法或踏车法,经典观察指标为第一秒用力呼出量(FEV1),最高呼气流量(PEFR)次之。实验前先测定FEV1或PEFR基础值,以心率或氧耗量(VO2)决定运动量,在2-3分钟内使心率达到最大预计值的90%或VO2达到30-40ml/min/kg,在该负荷下继续运动6分钟,与运动中止后1、2、5、10、20分钟测定FEV1或PEFR。EIA阳性标准通常为非哮喘者运动后FEV1或PEFR最大下降百分比的均值加2个标准差。一般认为运动后最高呼气流速或FEV1较基础值下降超过10%为EIA的诊断标准。多数患者在运动后8-15分钟PEFR和FEV1下降最为明显,此为早期反应(early-phase response),以后肺功能指标逐渐好转,部分患者在4-10小时内可再发,称为迟发反应(late-phase response)。

  运动性哮喘发作程度分类:

  运动激发试验后FEV1或PEFR较基础值下降10%-20%为轻度;

  下降20%-40%为中度;

  下降40%以上为重度。

  运动性哮喘诊断须与声带病变、心脏病、焦虑、过度通气综合征、上呼吸道阻塞等鉴别。体检注意皮肤有无过敏性皮损;耳、眼、鼻和咽喉有无急慢性感染;肺部听诊有无干湿性罗音和呼气期延长;有无心脏杂音及心律失常。

  运动性哮喘的防治

  一、一般治疗原则

  急性期治疗:停止激烈运动;吸入短效肾上腺素β2受体兴奋剂;对于重度发作可能合并哮喘持续状态患者可以应用肾上腺糖皮质激素。

  恢复期治疗:对于发作期治疗有效患者,须观察数小时以防复发。对急性发作后仍有轻度症状者可吸入短效肾上腺素β2受体兴奋剂每4小时1次。

  间歇期防治:运动性哮喘患者应避免吸入寒冷空气,戴口罩。改变锻炼项目如跑步改为游泳。避免张口呼吸。运动前做热身活动,使较剧烈的运动时段与不应期重叠,减轻运动性支气管收缩。避免吸入温度过低的制剂。

  二、解痉治疗

  预先吸入肾上腺素β2受体兴奋剂多能有效防止和缓解运动性哮喘发作。运动前15分钟应用短效β2受体兴奋剂如Albuterol约可预防80%以上的病例,但其作用时间一般不超过3小时。沙美特罗(Salmeterol)为长效选择性β2受体兴奋剂,单次应用疗效可超过12小时,早晨雾化吸入一次即可预防白昼日常活动中出现的支气管痉挛。长期观察表明每天吸入二次Salmeterol与每日四次吸入Albuterol疗效相当。如单独应用β2受体兴奋剂雾化吸入效果欠佳,可加用色苷酸钠或Nedocromil雾化吸入,后二者疗效稍逊于β2受体兴奋剂,而β2受体兴奋剂和肥大细胞膜稳定剂联合应用可预防98%EIA发作。研究证实茶碱对运动性哮喘也有预防作用,但疗效不如β2受体兴奋剂。抗组胺药物中特非那丁防治运动性哮喘的疗效较为显著,而且无嗜睡副作用。钙离子通道阻滞剂阻断肥大细胞脱颗粒,对EIA有一定防治效果。

  三、糖皮质激素

  糖皮质激素对运动性哮喘的迟发相反应疗效较好,而对速发相反应仅有轻微预防效果。长期规则应用则有助于缓解运动性支气管痉挛。吸入PGE2预防EIA的效果被认为至少不低于肾上腺素β2受体兴奋剂。PGE2可扩张支气管壁血管,加快炎症介质清除。吸入PGE2可致咳嗽以及胸骨后疼痛,限制其在临床应用。近年陆续有白三烯拮抗剂应用的报道,尚限于实验阶段。支气管哮喘是有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。从分子学角度讲,运动性哮喘同样是多基因遗传性疾病。从临床和病理生理学意义上分析,运动性哮喘是综合征;支气管痉挛、微血管渗出、粘膜水肿、嗜酸性粒细胞趋化和支气管纤维重建等可由多种因素综合作用所致,包括白三烯、内皮素、组胺、5-羟色胺、腺苷、乙酰胆碱、一氧化氮、血小板激活因子、血栓素、C-纤维神经激肽等。哮喘病理过程和症状产生可能是上述因素综合和叠加的结果,现今对于各种炎症介质在运动性哮喘发病机制中作用孰轻孰重以及炎症介质的相互关系尚未有透彻阐明。由于运动性哮喘的发病机制仍有模糊,故其目前治疗指南和经典治疗方案有发展成熟和商榷提高之处。近年研究发现:56%顺应现有治疗方案(色苷酸钠、丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松)的患者仍有不同程度的症状。近年白三烯受体拮抗剂研究和在运动性哮喘治疗应用取得进展,但还有部分患者无效,疗效差别可用基因差异性解释:5q35染色体编码LTC4合成酶表达受C等位基因-444影响,带有C/C或C/A等位基因的哮喘患者对白三烯受体拮抗剂反应比A/A等位基因的患者更好。通过基因学的研究,可能是制定治疗方案和预测治疗疗效的最可靠的手段。临床实践中可通过病史采集、体格检查和基本实验室检查了解个别患者的发病机制,并给予特异性治疗。目前临床实践尚无法在分子水平掌握多数和特定哮喘患者(包括运动性哮喘)症状发作的机制。基于此观点,对于运动性哮喘仍应以综合治疗为宜。除消除诱因和应用糖皮质激素作用于炎症起始阶段外,联合应用抑制或拮抗各种炎症介质的制剂,以覆盖控制气道炎症的发病环节。对于糖皮质激素应用有禁忌、疑虑以及不能掌握使用定量气雾剂的患者,更应主张综合防治,包括应用组胺受体拮抗剂、白三烯受体拮抗剂或5-脂氧化酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂、内皮素转化酶抑制剂或Ca++通道阻滞剂、抗M1/M3胆碱制剂、腺苷拮抗剂等。

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