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COPD病例
作者: 发表日期:2013-11-27

  患者王××,男82岁,既往有冠心病、心功能不全、心律失常, 10余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息加重,咳黄粘痰,自服抗炎、平喘药无效而入院治疗。

  患者咳嗽、咳痰、喘息,双肺可及哮鸣音及湿罗音,CR示:肺气肿、双肺间质纤维化伴感染,诊断为:肺炎、AECOPD、肺心病、冠心病、心律失常,给予扩冠、抗炎、平喘、化痰等治疗。 用药: 口 服

  欣康(单硝酸异山梨醇酯)20mg bid 维拉帕米 40mg tid 顺尔宁(孟鲁司特) 10mg qn 阿斯美(复方甲氧那明) 2粒 tid 双克25mg bid 螺内酯 40mg tid 静脉滴注

  倍能(美洛培南)1.0 bid 来立信(左氧氟沙星)0.3 qd 喘定0.25 q8h 尼可刹米 2支 q8h

  欣康(单硝酸异山梨醇酯)20mg qd 甲强龙 40mg bid 法莫替丁 20mg bid 雾化吸入

  普米克令舒(布地奈德)1支 爱全乐(溴化异丙托品)1支 bid

  问题1:根据此治疗方案药师的药学监护应是怎样的?

  问题2:治疗7天后,停用倍能,换为拜复乐(莫西沙星)0.4 iv.drip.qd.10

  天后患者突发精神症状,情绪激动、全身颤动、烦躁不安,查血气:PH 7.461 PCO2 40.7 HCO3- 28.6 患者的精神异常的原因?对策? 一、药学监护

  1、 首先应关注抗菌药物的选用问题。该患者为社区感染,应选择广谱青霉素

  或3代头孢+酶抑制剂。当怀疑绿脓时才应选择倍能。用药起点高,没有痰培养支持,且不应联合左氧氟,因两者抗菌谱重叠,加用左氧氟无治疗意义,因其没有支持结核的诊断,应联合氨基糖苷类。且患者使用茶碱类药物,喹诺酮类会导致茶碱的浓度增高。倍能给药间隔与剂量不正确,应为0.5g,q8h,其半衰期约为1小时。而停用倍能和左氧氟后改用莫西沙星也没有支持的依据,因莫西与左氧氟作用机理、抗菌谱基本相同。 2、 应关注药物的配伍问题。患者使用的维拉帕米、法莫替丁、左氧氟、莫西

  沙星均可增加茶碱的浓度,导致不良反应。

  3、 双克、螺内酯了联合甲强龙会因起低血钾,长期应监测患者电解质,必要

  时补钾,以面引起碱中毒。

  4、 重复用药。平喘用药注射加吸入不合理重复用激素,普米克令舒(布地奈

  德)就不必用甲强龙(没有必要分2次给予)。不合理的注射+口服重复欣康。 二、精神异常的原因与对策

  患者精神症状可能由以下几个因素导致: 1、 莫西沙星的副作用

  2、 药物相互作用导致茶碱浓度增高引起的 3、 低血钾导致碱中毒引起 4、 甲强龙的不良反应

  5、 法莫替丁可引起精神症状(有报道) 应对措施:

  1、 停用莫西沙星,改为邦达联合阿奇霉素 2、 查电解质,必要时纠碱

  3、 减少甲强龙剂量,改为60或40mg/天,qd或停用

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