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COPD典型病例二
作者: 发表日期:2013-11-27

  一、病例特点:

  1.许先生,男,52岁,因反复咳嗽咳痰喘息5年,再发加重3天。患者于5年前多于受凉或天气转冷时出现咳嗽,咳痰并喘息。多次住院治疗,好转出院。3天前上述症状再发,阵发咳嗽,咳少量白痰,伴喘息呼吸困难。无胸痛咳血发热症状。在当地医院治疗3天(具体治疗不详),症状无好转且呼吸困难加重转入我院。

  2、查体:体温:36.7℃ 脉搏:110次/分呼吸:27次/分血压:100/64mmHg

  神志模糊,慢性病容,表情淡漠,平车推入病房。查体不合作。皮肤粘膜色泽紫绀,皮肤湿润,肺部呼吸运动度对称,肋间隙增宽,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,左肺叩诊过清音,左肺下界位于腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,右肺叩诊过清音,右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺底移动度右侧7cm,左侧7cm。左肺呼吸音弱,右肺呼吸音弱,左肺哮鸣音,右肺哮鸣音。

  3、既往有吸烟史30余年,每天30支左右。 4、门诊资料:缺。

  二、入院诊断:1、慢阻肺(喘息型) 肺部感染 2型呼衰; 2、肺性脑病

  三、诊断依据:1、男,52岁,因反复咳嗽咳痰喘息5年,再发加重3天; 2、神志模糊,口唇紫绀,肋间隙增宽,左肺叩诊过清音,左肺呼吸音低,右肺呼吸音低,左肺哮鸣音,右肺哮鸣音;3、有长期吸烟史。

  四、鉴别诊断:1、肺梗死 :该病患者可有胸痛、咯血和呼吸困难三联征,也可只表现为气促或呼吸困难,肺动脉造影或CTA可明确诊断,该病人待删;2、心源性哮喘:此类病人大多有心脏基础疾病,如冠心病或风心病,可有胸痛或胸闷,待删。 五、病例分型:C型 六、诊疗计划:

  1、EICU护理常规、心电监护、重症监护;

  2、查血常规、大小便常规、血生化、血气、肝肾功能、肺部CT等;

  3、于抗感染、解痉平喘、护胃、吸氧、保护重要脏器、补液等对症支持治疗,必要时予呼吸机辅助呼吸;

  4、告病危,预后差;

  5、请科主任及呼吸科指导诊疗,根据病情变化调整治疗方案。

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