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COPD早期防治要点
作者: 发表日期:2013-12-16

 COPD早期防治要点

作者:姚婉贞 来源:中国医学论坛报 日期:2012-03-23

此文章来源于www.cmt.com.cn

    我国流行病学调查数据显示,在40岁以上成年人中,慢性阻塞性肺疾病(COPD)总患病率高达8.2%20世纪70年代,我国COPD治疗重点是慢性肺源性心脏病;20世纪80年代,收治的多为慢性呼吸衰竭患者;20世纪90年代,虽然我国COPD防治工作已前移至急性加重期和稳定期,但仍比较落后。

  美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)的COPD指南以及全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)均指出,COPD是一种可防可治的疾病。因此,研究者对COPD的关注焦点逐渐移向如何早防、早治,尽可能通过早期干预延缓肺功能下降,改变COPD临床进程。

  COPD早期预防

  COPD的一级预防

  戒烟可以显著延缓COPD患者肺功能下降速率,这已在多项研究中得到验证,因此,戒烟是COPD患者治疗的基石。

  针对职业接触、室内外空气污染等外源性因素,可以通过加强宣传教育和自我约束、厂矿安全管理以及政府干预控制尽量避免,这需要政府、企业和民众共同参与和努力。

  COPD的二级预防

  早发现:勿忽视咳嗽咳痰 COPD典型临床表现为慢性咳嗽、咳痰及活动后气短,但由于个体差异,部分患者咳嗽、咳痰症状发生时间可先于气流受限多年,而部分患者在出现明显气流受限前并无慢性咳嗽咳痰病史,甚至部分患者无任何症状。

  对北京市延庆地区农民COPD流行病学调查发现,无症状COPD患者占COPD患者的42%,占整个调查人群的3.8%COPD患者多为60岁以上老年人,常将COPD症状(如活动后气短)归结为正常衰老,直至因急性发作或呼吸困难严重影响日常生活时才就诊;超过90%COPD患者正在或曾经吸烟,且常忽视咳嗽、咳痰、活动后气短等COPD早期症状,认为这是吸烟者常见表现,甚至错误地认为吸烟可促进排痰。

  因此,有必要在全民中加强COPD宣传教育,告知吸烟者及早发现COPD早期信号,以便及时就医。

  早诊断: 重视肺功能检查 早诊断是早治疗的前提。我国COPD流行病学调查结果显示,仅35.1%COPD患者曾被诊断肺气肿、支气管哮喘、支气管炎或COPD”等,仅6.5%COPD患者接受肺功能检测。这表明,我国COPD存在严重诊断不足。

  由于肺功能检查是诊断COPD金标准,因此有必要在各级医院(尤其是基层医院)普及肺功能检查。对于存在COPD危险因素接触史的成年人,也有必要通过普查、重点筛查和定期健康体检及早进行肺功能测定,以早期发现患者肺功能损害。

  早治疗:延缓肺功能下降 以往认为,COPD治疗药物仅能缓解症状,不能延缓肺功能进行性下降,因此若症状不严重,则不用采取积极治疗。

  然而,近年来探索噻托溴铵对肺功能潜在长期疗效研究(UPLIFT)、走向革新COPD健康研究(TORCH)、羧甲司坦对COPD急性发作作用研究(PEACE)等全球大规模多中心的研究均证实,药物可以降低COPD急性加重和住院率,改善患者生活质量,并对延缓肺功能下降有一定的作用,若及早开始治疗,则可能治疗作用更好。

  链接

  COPD早期治疗两个争议

  争议 1

  GOLD级患者支气管扩张剂治疗争议

  早治疗集中在轻中度(GOLD级和级)患者,但目前各种COPD指南中推荐的治疗策略是根据疾病严重程度选择治疗方案。对于GOLD级的患者,推荐按需应用短效支气管舒张剂。

  然而,最近奥唐奈(ODonnell)等的研究表明,GOLD级的COPD稳定期患者,吸入异丙托溴铵可明显和持续改善气道阻塞[一秒钟用力呼吸容积(FEV1)增加5%,残气量下降12%,气道阻力下降81%]和患者运动强度,提示COPD患者的疾病严重程度与肺功能气流受限程度并不一致,其同时取决于疾病全身效应、患者合并症等其他多种因素。

  很多GOLD级的COPD患者亦存在严重呼吸道症状和全身炎症反应,因此,对有症状的患者应早期规律应用支气管扩张剂治疗,而不仅仅是按需用药。该研究结果证明,各期COPD患者,甚至慢性支气管炎患者都存在小气道功能改变及气道炎症反应,此时是否应进行治疗,选用何种药物治疗都值得进一步研究。

  争议2

  GOLD 级患者激素治疗争议

  COPD本质是一种慢性气道炎症性疾病,虽然吸入糖皮质激素(ICS)对COPD的疗效与其对支气管哮喘的疗效存在差异,但由于气道炎症贯穿COPD的整个过程,因此我们始终未放弃ICSCOPD中的应用。

  近年已有多项长期应用ICSCOPD患者肺功能下降速率影响的研究,其中5项大样本量随机对照研究(EUROSCOPCopenhagen city lung studythe lung health studyISOLDEthe TRISTAN)提示ICSFEV1占预计值%<50%且有临床症状及反复加重的患者,可以明显减少其急性发作频率,改善生活质量,因此作为循证医学的A类证据被推荐用于GOLD 级和级患者。

  然而,ICS能否用于GOLD 级患者且疗效如何,长效β2受体激动剂(LABA+ICS是否疗效更好?TORCH研究结果显示,与安慰剂组相比,GOLD 级患者接受LABAICSLABAICS治疗后,其FEV1每年下降速率分别减少20 ml14 ml16 ml,急性加重频率分别下降13%17%30%,圣乔治呼吸问卷生活质量评分分别改善0.20.82.4分,死亡率分别下降19%13%32%,故ICS对于FEV1占预计值%>50%的患者并非没有效果,而且联合LABA的应用效果更佳,这为对轻中度COPD患者早期干预的观点增加了砝码。

  链接

  GOLD 级患者药物治疗进展

  目前用于治疗COPD的药物屈指可数,仅有短效β2受体激动剂(SABA)、LABA、短效M受体拮抗剂(SAMA)、长效M受体拮抗剂(LAMA)、吸入型糖皮质激素(ICS)及抗氧化剂等几种,而如何选择使用这些药物则是一个重要问题。

  气流受限是COPD进展的关键。TORCH研究及瑞典1项为期10年的随访研究结果均表明,在所有COPD患者中,以GOLD 级患者的FEV1下降速率最快(每年约为60 ml),在患者处于GOLD 级时及时进行干预尤为重要。

  一项研究(UPLIFT)对2739GOLD 级患者进行亚组分析,与安慰剂相比,噻托溴铵显著延缓中度COPD患者使用支气管舒张剂后FEV1下降速率,改善其生活质量,减少急性加重的发生。尽管FEV1下降速率的延缓尚不十分理想,但及早应用噻托溴铵,能够通过影响患者肺功能、生活质量等改变COPD自然病程。

  作者:北京大学第三医院 姚婉贞

 

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