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肺穿刺活检确诊军团菌肺炎一例
作者:徐桐柏 胡国华 发表日期:2014-05-22

  病例报告

  患者女,45岁。主因发热伴腹胀、排气排便不畅4 d,于2011年4月23日收入我院。患者于人院前4 d在某精神病医院住院期间出现发热,体温最高40℃,并伴有腹胀、排气排便不畅、食欲减退,无寒战,无剧烈腹痛及呕吐,无咳嗽、咳痰,无黄疸,就诊于我院急诊科,查腹部x线片示急性不全性肠梗阻,收入我院外科。患者既往有精神分裂症病史20年,无烟、酒嗜好,无宠物接触史。人院查体:体温38℃,血压120/90 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),脉搏130次/min,呼吸22次/min,神志淡漠、嗜睡,全身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,可闻及湿性哕音,心率130次/min,律齐,腹胀,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,肠鸣音减弱,3次/rain,双下肢无水肿。入院后查血常规:白细胞27.8×109/L,中性粒细胞0.825;血气分析(未吸氧):P(CO:)34.6mmHg,P(O:)79.5mmHg;血C反应蛋白(CRP,参考值0.068~8.2mg/L):123.1mg/L;血肝功能:总蛋白55.0 g/L,白蛋白29.2 g/L.嵛氨酰胺基转移酶62 U/L。腹部彩超:脂肪肝,胆囊炎,胆囊多发结石,胃肠道积气。全腹CT:胆囊结石,肠郁张。收入外科后给予胃肠减压、肥皂水洗肠、扩肛、抗感染以及营养支持等药物治疗后患者仍神志恍惚,精神差,肠梗阻症状缓解,有排气排便,但仍有发热,体温38~40℃。于2011年4月25日进一步查胸部CT示:双肺野散在多发斑片影,右肺为著,纵隔淋巴结未见明显肿大,见图1。当日转人呼吸科,给予阿莫西林舒巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南等抗感染,甲泼尼龙抗炎症反应等药物治疗,但患者仍持续高热,需连续物理降温控制体温,神志差,并出现低氧血症表现。查血G试验、结核菌抗体、肺炎支原体抗体、军团菌抗体、痰培养、血培养均阴性。于2011年4月29日查气管镜示:各支气管腔内黏膜光滑,有少量白色痰液,尤以右肺下叶多。留取痰液送抗酸染色及痰培养均阴性。为进一步明确诊断,于2011年5月5日行CT引导下肺穿刺活检术,胸CT示肺内阴影继续加重,肺穿刺活检物抗酸染色及细菌培养均阴性,见图2,病理检查待回报。因患者仍持续发热,故将抗生素再次更换为利奈唑胺联合左氧氟沙星抗感染治疗。上述药物应用6 d后,患者体温开始降至正常,神志转清,症状好转。2011年5月14日我院肺穿刺活检病理报告:考虑为脱屑性肺炎。于17 13复查胸CT示肺内阴影较前略减轻,见图3。因考虑病理结果与患者病情及影像学表现不符,故将病理标本送往北京协和医院会诊。5月21日北京协和医院病理报告:肺泡结构保存,肺泡腔内充满炎性渗出物,有大量核碎片,见图4。特染:War—thin—Starry(W—S)染色(+)、六胺银(一)、结核杆菌(一),可见革兰阴性杆菌,考虑为军团菌肺炎,见图5。根据上述结果将抗生素改为左氧氟沙星0.2g静脉滴注,12h/次,阿奇霉素0.5 g静脉滴注,1次/d,并将甲泼尼龙改为口服片剂逐渐减量至停药。此后患者未再发热,症状缓解。复查血常规:白细胞8.66x109几,中性粒细胞0.742;血CRP3_3mg/L;血军团菌抗体阴性。阿奇霉素应用10 d后停药,左氧氟沙星总计应用9周后停药出院。患者于8月15 13门诊复查时病情平稳,身体恢复良好,复查胸CT示肺内阴影较前明显吸收.



 
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