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第四军医大学唐都医院呼吸内科是以医疗、教学、科研为主体任务的综合性科室,是国家首批硕士学位授予学科,博硕士学位授权点,陕西省优势医疗学科,全军呼吸内科专科中心,全军和陕西省支气管镜新技术和呼吸机临床使用培
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病案书写基本规范
作者:佚名 发表日期:2010-05-29
第一章 病历书写基本要求
一、病历书写要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,语句通顺,表述准确,字迹清晰,标点正确。病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。
4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名,住院医师不得摹仿代替上级医师签名。
5、病历书写应当使用电子病历,特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。门(急)诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,或使用电子病历。
6、书写应当使用中文和医学术语,不能用“眼黄”、“咽红”等非医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病人叙述的诊断名称和药名应加引号。
7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时,应保持原记录清楚可辨。用双线划在错误处,不得涂抹掩盖或去除原来的字迹,医师须在修改处签名,并注明修改日期。
8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历(大内科、大外科及专科各一份),并须经住院医师审阅后签名。同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。
9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。病员如不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;病员因病无法签字时,应由其近亲属签字;没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救病员,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的,应将有关情况通知病员近亲属,由病员近亲属签署同意书,并及时记录;病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的,由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。
10、电子病历写满一页后,必须及时打印出来归入病历夹内,便于上级医师审阅。
11、电子病历打印后,由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名前面再次亲笔签名,以起法律效应。
12、电子病历中凡需中高级职称医师亲笔签名处(如病历首页、中高级职称医师查房记录等),必须由本人亲笔签名。
13、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要的部分,绝不允许对病历模板不进行任何修改全盘拷贝。对不需要的部分必须及时删除,同时补充新的临床资料, 避免无关内容的出现。
14、对已完成的电子病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。病历须在病员出院后三天之内提交病案室归档。
15、科室应及时更换打印机墨盒或色带,保证打印字迹清晰可辨,以利于病历长期保存。
二、病历书写时限要求
1、门(急)诊病历应当由接诊医师在病员就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在病员入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于病员入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于病员出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危病员应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重病员,至少2天记一次病程记录;病情稳定的病员,至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病病员,至少5天记一次病程记录。
报病危、病重者,主管医师应及时填写3份“病危重通知单”,1份交病员家属,1份交病员工作单位,1份随病历入档。
5、主治医师首次查房记录应当于病员入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师资格以上的医师首次查房记录应于病员入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、术后首次病程记录应在病员术后即时完成。并应连续记3天病程记录。
9、因抢救急危病员,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。
10、转出记录由转出科室医师在病员转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于病员转入后24小时内完成。
11、病员入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。转入科室医师于病员转入后24小时内完成转入记录。无论转科与否,病员的检诊和处置均应在2小时之内进行,并完成8小时内首次病程记录。
12、病情小结应每月总结一次。
13、出院记录应在病员出院后24小时内完成。
14、死亡记录应在病员死亡后24小时内完成。
15、死亡病历讨论记录应在病员死亡一周内完成。
16、危重病员护理记录的记录时间应当具体到分钟。
第二章 门(急)诊病历书写要求
一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页(门诊手册封面)内容应当包括病员姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。外籍病员须写明国籍。
三、门诊病历记录分别为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。
复诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
四、急诊病历书写原则、要求同门诊病历,但应突出以下几点:
1、详细记录就诊时间和诊疗处理的时间,具体到分钟。
2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。
3、急诊应执行首诊负责制,首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容;他科参与会诊、抢救的医生应详细记录会诊意见和处理措施。
五、抢救危重病员时,应当书写抢救记录。收入急诊观察室的病员,应当书写留观期间的观察记录。抢救无效病员死亡时,应记录救治经过、死亡时间、死亡诊断。
六、对法定传染病,应注明疫情报告情况。
第三章 入院病历与入院记录书写要求
一、入院病历与入院记录书写内容与要求
1、入院病历(也称大病历或完整住院病历)由实习医生、低年资住院医生或进修医生书写。于病员入院后24小时内完成。入院病历不能单独归档,须住院医师同时书写1份入院记录一并存档。
2、入院记录 由经过医院认定能够熟练书写入院病历的住院医师、进修医师或主治医师书写。于病员入院24小时内完成。一般项目内容及顺序与入院病历相同,但要求内容精练,重点突出。
3、要求及内容:
1)一般情况 内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。
年龄以实足年龄计,儿科病人1月以内以天计,1岁以内以月计,1岁以上以岁、月计。
病史由他人代述时,应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。
2)主诉 是指促使病员就诊的主要症状(或体征)、部位及持续时间。应简明扼要,一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果代替主诉。但对当前无症状,而诊断和入院目的十分明确的病员,也可将“要求入院化疗”作为主诉。体征一般不作为主诉,但病人有感知的体征而无明显症状者,如“下肢水肿”也可作为主诉。
3)现病史 指病员本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。内容包括发病情况、可能的病因或诱因、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、食欲等一般情况,以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其它疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
4)既往史 指病员过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史(记录患病时间及治疗结果)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。对过敏药物或食物在书写时用黑体字,加边框。如对青霉素过敏,应写为“对青霉素过敏”。
5)个人史 内容包括出生地及经历地,疫区居留史、生活习惯及嗜好、职业及工作情况、婚姻状况、生育史及月经史等。月经史记录格式为:
初潮年龄
经期天数
周期天数
末次月经日期(或绝经年龄)
亦可记录为:年龄(岁),(3-5D)/(30-32D),年龄(岁)
儿科病历:3岁以下的患儿应书写出生史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。
6)家族史 内容包括父母、兄弟、姐妹及子女健康情况,如已死亡,应写明死亡原因。有无遗传性疾病等。
7)体格检查 应当由上至下,由前至后;按照视、触、扣、听的顺序进行书写。(具体内容详见 《病案书写规范》一书)
8)专科情况 根据需要记录有关专科的特殊体征。手术科室、神经内科、皮肤科、中医科等专科,应重点突出,详尽、真实、系统地描写各专科有关体征。
9)辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,并写明检查日期。如系在其它医疗机构所作检查,应当写明该医疗机构名称。
10)初步诊断 指主管医师根据病员入院时情况,综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明,遵循本科疾病在前,它科疾病在后;主要诊断在前,次要诊断在后的原则书写。诊断名称应写全名并注明病变部位;诊断名称不能简写如“上感”、“宫血”等。曾做病理检查者,须写明病理诊断。对一时难以明确诊断的疾病,可在病名后用“?”。一般应在病员入院后三日内确定诊断,七日内作出修正诊断,写在与初步诊断对应的左下方。
11)书写医师打印签名及亲笔签名于右下角,上级医生审核后亲笔签名于其左侧,中间以“/”相隔。
二、入院记录分类
入院记录书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院转科记录、24小时内入院死亡记录。
1、入院记录是指病员入院后,由主管医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。不写系统回顾,体格检查中不列小标题,专科情况同入院病历。
2、再次或多次入院记录指病员因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。内容基本同入院记录,其特点有:主诉记录病员本次入院的主要症状(或体征)部位及持续时间;现病史中首先要求对历次有关住院诊疗经过进行小结,再书写本次入院的现病史。书写标题应写明“第×次入院记录”,既往史、个人史、家族史等如无新的内容补充,可注名“参阅上次病历”。
3、24小时内入出院记录指病员入院后不足24小时出院时书写的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
4、24小时内入院转科记录指病员入院24小时之内需转科时转出科室医师书写的记录。内容包括接诊时病员情况、转科依据、上级医师意见、拟转科室会诊意见、病员入科后的处理措施、值班医师(或住院医师)和上级医师签名。
5、24小时内入院死亡记录指病员入院后不足24小时死亡时书写的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间(具体到分钟)、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
病员入院不足24小时出院、转科、死亡的病员,入科后急查的化验单应粘贴在病历内,并在病程记录中加以说明。
第四章 病程记录及其它记录书写要求
一、病程记录
是对病员病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病员的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病员及其近亲属告知的重要事项等。
二、首次病程记录
指病员入院后由主管医师或值班医师书写的第一次病程记录,应在病员入院8小时内完成。首次病程记录必须由住院医师书写,实习医生书写无效。
首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断要点分析、诊疗计划四部分。诊断依据应书写具体,不能简单写“见CT检查”,“见查体”等。鉴别诊断应至少提出两种以上疾病进行分析讨论。值班医师书写的首次病程记录,应注名身份。
三、日常病程记录
指对病员住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院医师书写,也可以由实习医生或试用期医务人员书写。书写时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。
四、上级医师查房记录
指上级医师查房时对病员病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效的分析、下一步诊疗意见等的记录。记录时应有小标题,写明查房医师的姓名及专业技术职务,如“××主治(主任)医师查房记录”,记录最后应有查房医师和记录者亲笔签名。
1、主治医师首次查房内容包括:补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、对病情的分析和诊疗计划等。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况定;病情危重者应每天查;病情稳定者每周查二次。
2、科主任或具有副主任医师资格以上的医师日常查房间隔时间:病情危重者应每天查;病情稳定者5天记录一次。查房内容包括:对病情的分析和诊疗意见等。如主治医师不在位,应由高级职称医师代替主治医师在病员入院48小时之内完成首次查房。
3、病员术前应有术者、麻醉医师查看病人的记录。术后3天之内和出院的前1天病程记录中应有上级医师查看病人和是否同意出院的记录。
五、交(接)班记录
指主管医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对病员病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成;接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录可代替病情小结。
六、转科记录
指病员住院期间需转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病员转出科室前完成(紧急情况除外);转入记录格式与入院记录相同,由转入科室医师于病员转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出或转入日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、转科目的和注意事项、病员目前情况、转入后查体、诊断、诊疗计划、医师签名等。转科记录可代替病情小结。 
病员多次转科时,转出科室主管医师应检查和完善病员在本科室期间的病历,及时书写转科记录;转入科室的住院医师在接收病员的同时应检查转出科室的病历,发现有不完善时应督促转出科室及时补充;转入科室应按规定书写转入记录和最后诊断。病历缺陷扣分以发生缺陷较多的科室为主。
病员入院24小时之内需转科者,应由首诊医师或值班医师请示上级医师、并经转入科室会诊同意后,由转出科室书写详细的“24小时内入院转科记录”。转入科室医师于病员转入后24小时内完成转入记录。病员的检诊和处置无论是否转科均应在2小时之内进行,并完成8小时之内应完成的首次病程记录。
七、病情小结
指病员连续住院达一个月时,由主管医师每月所作病情及诊疗情况总结。病情小结的内容包括小结日期、入院日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
八、会诊记录
是指病员在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要写明病员病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊记录应有会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
凡需科间会诊的病员,科室应及时申请会诊,邀请会诊科室按要求书写会诊单有关内容,同时注明被请科室医生到诊时间;被请科室医师应按规定书写会诊记录,包括医师查询病员的情况及明确的会诊意见等。
在病程记录中,应写标题“××科会诊记录”,简要记录会诊的理由和目的、被请科室及医师姓名、专业技术职务、会诊意见及实施情况。
九、疑难病例讨论记录
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
十、抢救记录
指病员病情危重,采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、参加抢救的上级医师签名。抢救时间应记录到分钟。   
因抢救急危病员,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
如病员家属拒绝抢救治疗时,需签署“放弃抢救治疗同意书”。
十一、术前小结
指在病员手术前,由主管医师对病员病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
病员入院4小时之内实施的手术,为急诊手术,可不写术前小结。超过此时间的非急诊手术均须写术前小结或术前讨论。
凡全麻手术,必须书写术前小结或术前讨论及手术记录。
十二、术前讨论
指因病员病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。中等(丙级)以上手术均须写术前讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
十三、麻醉记录
指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应用专用表格纸填写。内容包括病员一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
十四、手术记录
指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。手术记录应由手术者亲自书写并签名,特殊情况下可由第一助手书写时,必须有手术者亲笔签名,以确保手术记录质量。
手术记录内容包括一般项目(病员姓名、性别、科别、床位号、ID号和病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、标本是否送病检、术者签名等。
十五 、术后病程记录
是指病员术后当天完成的病程记录。另页书写。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后住院医师应连续记3天病程记录。
主管医师应熟悉所管病员的病情、手术全过程,确保术前小结、手术记录、术后病程记录的完整性和连续性。
十六 、出院记录
指主管医师对病员此次住院期间诊疗情况的总结,应在病员出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
十七 、病危病重通知书
病员病情危重时,主管医师应填写病危病重通知单3张,其中一张随病历归档,两张分别发给病员家属和病员工作单位。
十八 、死亡记录
指主管医师对死亡病员住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在病员死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。死亡时间记录应具体到分钟
十九 、死亡讨论记录
指病员死亡一周内,由科主任或具有副主任医师资格以上的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。另页书写。
二十 、死亡报告
病员死亡应填写死亡报告专用表格存入病历。内容包括一般项目、入院诊断、死亡诊断、病理或尸体病理解剖诊断、有无并发症、入院时简要病史、体征及检查、实验室主要发现、住院经过、病情变化及抢救经过、死亡原因、医护工作检查、科主任及主管医师签名、报告日期。
二十一、医嘱
指医师在医疗活动中下达的医学指令。内容及起、止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包括一个内容,并注明下达时间,具体到分钟。医嘱不得涂改。需要停止或作废时,应逐条下达“停止”或“作废”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危病员需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱。
医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱指有效时间在24小时以上的医嘱,当医生注明停止时间后失效。内容包括病员姓名、床号、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱指有效时间在24小时以内的医嘱,应在规定时间内执行。内容包括医嘱起始时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
二十二、体温单
为表格式,由护士填写。内容包括病员姓名、科别、床号、入院日期、ID号、病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
二十三、护理记录
分为一般病员护理记录和危重病员护理记录。
一般病员护理记录 指护士根据医嘱和病情对一般病员住院期间护理过程的客观记录。内容包括病员姓名、科别、ID号、病案号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重病员护理记录(特护记录) 指护士根据医嘱和病情对危重病员住院期间护理过程的客观记录。应根据相应专科的护理特点书写。内容包括病员姓名、科别、ID号、病案号、床位号、页码、记录、日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
二十四、手术护理记录
是指巡回护士对手术病员术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应在手术结束后及时完成。内容包括病员姓名、科别、床位号,ID号、病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
第五章 知情同意书的书写要求
知情同意书内容包括手术、有创检查或治疗、特殊检查或治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症、风险及其他不良后果,病员或其他法定签字人签名、医师签名等。
主管医师或主要实施者必须及时签署必要的知情同意书,一旦病员出院不能补签的,决不允许医生自己填写同意书,模仿代签。
第六章 住院病案首页填写说明
一、病案首页各栏目均应填入适当内容,尽量不要空项。栏目中没有可填内容的,填写“—”。如:联系人没有电话,可在电话栏处填写“—”。
二、医疗付款方式分为:1、社会基本医疗保险;2、公费医疗;3、大病统筹;4、商业保险;5、自费医疗;6、其他。应在栏目内填写相应阿拉伯数字。
三、职业:须填写具体的工作类别,如:公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等,但不能笼统填写工人。
四、身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院病人入院时要如实填写身份证号。
五、工作单位及地址、户口地址按实际情况填写。
六、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天。
七、门(急)诊诊断:指病员住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
八、入院时情况:
1、危:指病员生命指征不平稳,直接威胁病员的生命,需立即抢救。
2、急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立刻明确诊断和治疗。
3、一般:指除危、急情况以外的其他情况。
九、入院诊断:指病员住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十、出院诊断:指病员出院时医师所做的最后诊断。
1、主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
十一、医院感染名称:指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时填写在医院感染栏目中。
十二、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
十三、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、车祸、烧伤等。不可以笼统填写“外伤”。
十四、治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。当疾病症状消失,但功能受到严重损害者,只计为好转,如:肝癌切除术,胃毕I式切除术。如果疾病症状消失,功能只受到轻微的损害,仍可以计为治愈,如:胃(息肉)病损切除术。
十五、好转;指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。
十六、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。
十七、死亡:包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
十八、其它;包括入院后未进行治疗的自动出院、转院、以及因其他原因而离院的病人。应写具体,不要笼统写“其它”。
十九、药物过敏:需填写具体的药物名称。没有药物过敏者需填写“无”。
二十、输血反应:指输血后一切不适的临床表现。
二十一、诊断符合情况:
1、符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,计为符合。
2、不符合:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定(无对照):指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,因而无法做出判别。
4、临床诊断与病理诊断:临床诊断指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下:
1)出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性,均视为符合。
2)出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。
3)病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
4)病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
二十二、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程(包括抢救起始时间的抢救经过)。
抢救成功次数;如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。
二十三、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由指定负责病区医疗工作的医师代签。
二十四、手术、操作名称:指手术及非手术操作名称(包括:诊断及治疗性操作)
二十五、麻醉方式:如:全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
二十六、切口愈合等级:
切口分级
切口等级/愈合类别
    
I级切口
I /甲
无菌切口/切口愈合良好
I /乙
无菌切口/切口愈合欠佳
I/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口
/甲
沾染切口/切口愈合良好
/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口
/甲
感染切口/切口愈合良好
/乙
感染切口/切口欠佳
/丙
感染切口/切口化脓
二十七、随诊:指需要随诊的病例,由医师根据情况指定并指出随诊时间。
二十八、病案质量:由上级医师按医院评审标准填写。
第七章 检查(治疗)申请、报告单的书写要求
一、检查(治疗)申请单书写的一般要求及注意事项
1、书写殊检查、治疗申请单,应字迹工整、清晰,医学术语确切、内容完整,不得潦草及涂改,防止错别字、漏字。
2、各种申请单一般项目应逐项填写完整,包括:病员姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断、申请医生签名、申请时间(急诊须写明时、分)等,特别是病案号、X线光片号、CT片号、病理编号等重要项目,均不得漏项。
3、填写与疾病诊断及申请目的有关的主要病史、体征、以完成的检查结果、临床诊断等、应简明扼要,如实反映病情,申请检查、治疗项目特别要求填写的内容不得遗漏。
4、急症和病情危重者,须在申请单左上角注明“急”字,必要时应有医生陪同检查,以便优先处理及准备好检查中发生意外的应急处理。
5、如病员正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物,申请医生应在申请单上注明。
二、检查报告单、治疗单书写一般要求及注意事项
1、填写报告单、治疗记录单,字迹要清晰,不得潦草或涂改;填写内容须正确无误,使用专业术语。
2、各类报告单、治疗记录单编号务必填写清楚;报告者须签全名,报告单日期必须将年、月、日全部填写。
3、按一定顺序描写报告或治疗记录内容。检查正常或常规治疗者可酌情简化;病变或特殊治疗情况描写要详尽,以说明问题、如实反映情况为原则,必要时可附简图说明。
4、对复查者要前后对比,对好转或恶化情况要详细描述,不能光列出诊断。
5、特殊检查报告单应提出明确的诊断意见,必要时可提出鉴别诊断及进一步检查的建议。特殊治疗记录单应写明治疗效果。
6、保健范围干部的报告单、治疗记录单要经科主任签署后发出。
7、报告单不得随意涂改。如必须涂改,应由上级医务人员审核修改并签字。
三、粘贴检验报告单注意事项
检验单是指病员住院期间所做各项化验结果的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、科别、床位号、ID号、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名并加盖印章等。
1、病历中应备有专门的检验报告粘贴页,其纸张规格大小同其他病历用纸。
2、各中检验报告单粘贴在专门的检验报告粘贴页上,粘贴要整齐。
3、住院医师应将化验单按日期顺序排列,自上而下,于左侧整齐地贴在专用纸上,检验报告单的上边漏出0.4公分,以便填写检查项目及结果。
4、医生应认真填写每张检查单的名称和检查结果,检验单上端用蓝黑墨水笔写明检查日期和项目,阳性结果用红墨水笔书写。输血病员需有血型(含Rh 血型)、输血品种、HBsAg 、HCV-Ab、 HIV-Ab 等化验检查报告单和输血同意书。
附录一 病历书写名词基本概念:
病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合,包括门(急)诊病历和住院病历。
门(急)诊病历:指病员在门(急)诊就诊时的全部诊疗资料。
住院病历:是指病员在住院期间的全部诊疗资料。内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
完整入院记录:曾称完整住院病历、入院病历、大病历,含系统回顾和全面体格检查,小结或摘要。
入院记录:是完整入院记录的简要形式。其内容与顺序,原则上和完整入院记录相同,但要求精练,简明扼要,突出重点,整齐严谨。
再次或多次入院记录:再次或多次入院记录是指病员因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。
初步诊断:初步诊断是指经治医师根据病员入院时情况,综合分析所作出的诊断。
入院诊断:是指病员住院后,由主治医师首次查房后所确定的诊断。应写在初步诊断的下方。
修正诊断:住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时,应修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方,签名并标明日期。
抢救:是对病情严重危急者,或突然遭受意外伤害者所进行的紧急救护。其目的在于挽救病员的生命,使病情缓解或减少损害的影响,和预防并发症或后遗症的发生。
抢救成功:急、危重者经过抢救, 使其病情得到缓解,生命体征基本平稳24小时以上,可认为一次抢救成功。如病情虽有暂时减轻,但病员24小时内死亡,应认为抢救无效。
抢救次数:对急、危重者的连续抢救,如果其病情得到缓解、生命体征基本平稳24小时以上,可记为一次抢救(抢救成功)。如果24小时后病情恶化,应作为第二次抢救。
医嘱:医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
长期医嘱:指有效时间在24小时以上的医嘱。当医师注明停止时间后失效。
临时医嘱:指有效时间在24小时以内的医嘱,应在规定时间内执行,包括立即执行(st.或即刻)、临时备用或需要时使用(s.o.s.),此项医嘱仅在2小时内有效,过时自动失效。
诊疗活动:是指通过各种检查,使用药物、器械及手术等方法,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、恢复功能、延长生命、帮助病员恢复健康的活动。
医疗美容:是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或侵入性手段进行的美容。
特殊检查、治疗:是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。
1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。
2、由于病员体质特殊或者病情危笃,可能对病员产生不良后果和危险的检查和治疗。
3、临床试验性检查和治疗。
4、收费可能对病员造成较大经济负担的检查和治疗。
病案:指归档后在病案室保存的病历。即是病员在门(急诊)、住院(留观)期间全部的医疗资料,并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的资料汇总而成的医疗档案。
法定代理人:指无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人。
近亲属:民法通则中规定的近亲属,包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
授权委托书:是指被代理人制作的、证明代理人有权代理并指明权限范围的法律文书。授权委托书应当载明代理人的姓名或名称、代理事项、代理的权限范围和代理权的有效期限,并且由委托人签名盖章。

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